PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 CIAMIS

SM A

Jl. Gunung Galuh No. 37 Tlp. (0265 ) 771069 Ciamis 46211

Web : http //www.sman1-ciamis.sch.id Email : smansacis_goals@sman1-ciamis.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB 2013/2014

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.

Nama Peserta Didik (lengkap)

NISN
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak keStatus dalam keluarga
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
...
:

Telepon
Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
b. Alamat
:
Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
:
b. Nomor
:
Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun
:
b. Nomor
:
Orang Tua
a. Ayah
:
b. Ibu
: . ..
Alamat Orang Tua
:
..
Telepon
:
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
:
b. Ibu
: ....
Nama Wali
:
Alamat Wali
:

Pekerjaan Wali
:
Pilihan Peminatan*
:
a. Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alam
b. Peminatan Ilmu-ilmu Sosial
c. Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya
Penghitungan Nilai Jurnal (Nilai UN dalam SKHUN)
No.

Mata Pelajaran

1.
2.
3.

Matematika
B. Inggris
B. indonesia

4.

IPA

Bobot

Nilai Maks

Bobot x Nilai
Maks

Prestasi

1
1
1
1
Jumlah

20.

Pilihan Sekolah
a. Pilihan 1
b. Pilihan 2
Orang Tua

_______________________
Catatan:
* Lingkari salah satu pilihan.

: SMAN 1 Ciamis
:
Ciamis, .... 2013
Pendaftar

_______________________

Nilai
Jurnal