II.
Nama Pasien
Tempat/Tgl.Lahir
:
: -
Umur
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
Sts. Perkawinan
Tahun
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Lama kerja
Tgl. Masuk RS
Ruangan
: :
:
No.RM
: 48 25 37
Tgl.Pengkajian
Sumber Informasi
: Bertahap
IV.
1.
a. Kanak-kanak
: Tidak ada
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
d. Operasi
2.
Tipe
Alergi
Reaksi
Tindakan
Tidak ada
3.
Reaksi
Tindakan
Imunisasi
Tipe
Lengkap
4.
Kebiasaan
Komentar
Obat-obatan
Tidak ada
Lamanya ..
Sendiri
Orang lain .
5.
Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : 50 Kg
Nafsu makan : (
) Baik
LLA :
Cm
.. Kg (
) Tetap .. Kg ( V ) Berkurang
Muntah
6.
Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A
Frekuensi
: 1kali Perhari
Waktu
Konsistensi
: lunak
Frekuensi
Waktu
Bau
BAK
7.
Sebelum Sakit :
: 22.00 05.00
: 6 8 jam
: dengar musik
: tidak ada
(- ) Menjelang tidur
( - ) Sering / mudak terbangun
( - ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :
Tidak ada perubahan, klien dapat tidur dengan nyenyak
8.
Sebelum Sakit :
A
Kegiatan dalam pekerjaan : klien bekerja sebagai karyawati disalah satu toko
elektronik
B
Jenis
C
Olah raga
: tidak ada
Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a.
Jenis pekerjaan
: Karyawati
b.
c.
Jadwal kerja
V.
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Kawin
: Klien
: Tidak Diketahui
RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : tidak ada polusi atau bahaya sekitar rumah,
menurut ibu klien mengatakan rumah klien bersih
VII.
ASPEK PSIKOSOSIAL
1.
a.
b.
Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien memikirkan tentang lukanya
Harapan setelah perawatan : klien dapat sembuh
Rentang perhatian :
4.
Hubungan / komunikasi
a.
Bicara
( ) Jelas
) Relevan
) Mampu mengekspresikan
b.
(
Tempat Tinggal.
) Sendiri
Kehidupan Keluarga.
) Memadai
( ) Kurang
Kebiasaan seksual
a.
) Fertilitas
) Libido
) Ereksi
(
(
(
) Mensturasi.
) Kehamilan.
) Alat kontrasepsi.
Lainnya :
b.
6.
Pertahanan koping
1.
Pengambilan keputusan.
) Sendiri
3.
4.
) Pemecahan
( ) Tidur
(
(
) Makan
) Makan obat
) Cari pertolongan
) Lain (diam/marah/dll) :
5.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : perawatan luka
yang diderita
7.
a.
b.
c.
( )Tidak
d.
Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : klien tidak
melakukan shalat 5 waktu lagi, klien hanya berdoa
8.
Tingkat perkembangan.
Usia : remaja
Tanda-tanda Vital :
x/menit
TD
P
2.
Kepala
110/70
mmHg
: 16 x/menit
N : 60x/m
S :
37 o C
: Bentuk mesocepal
Mata
7.
Nadi perifer :
Syncop ( + / - )
Rasa pusing ( + / - )
Nyeri tekan .
Lingkar perut : cm
Pembesaran hati
Massa Luka
9.
Fluor Albus
Babinsky ( + / - )
Laseq Sign ( + / - )
Chaddock ( + / - )
11.
Kekuatan :
K:
RF :
-
RP :
IX.
PENGKAJIAN LUKA
a.
Tipe luka
b.
Tipe Penyembuhan
( ) Akut ( ) kronik
( ) Full Thickness.
d. Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam.
Infeksi
immobilitas
radiotherapi
perilaku pasien
dll
sitotoksin
immunosuppressants
NSAIDS
Antibiotik
i.
TT
dll
Status nutrisi
Baik
tinggi badan
NGT
Sedang
tinggi badan
Suplemen nutrisi
Jelek
tinggi badan
BB turun:
j.
IV/TPN
Kg
Belakang
Anterior
Posterior
PENGKAJIAN KLINIS
Medial
Kanan
Lateral
Plantar
Dorsal
Denyut(pulsese)
Posterior Tibial - Kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah
(state if absent or diminished or easify palpable)
Tdk Dikaji
Tdk Dikaji
Dorsalis Pedis kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if
absent or diminished or easify palpable)
Tdk Dikaji
Tdk Dikaji
Pengukuran
(Measurements)
Betis (Calf)
Cm ..
Cm ..
Neurological Pengkajian rasa sensitif terhadap sentuhan dan rasa sakit (Assess for
feeling sensitivity to touch and pain)
ABPI (Ankle Brachial Pressure Index) NB :Idealnya luka kaki bawah seharusnya
dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka (Ideally lower leg wounds
should have on ABI reading taken on the leg with the wounds)
PLANTAR
Kanan
DORSAL
Kiri
Denyut (Pulses)
Posterior Tibial Kondisi palpasi tidak ada, menghilang atau
mudah (state if absent or diminished or easily palpable)
Dorsalis Pedis Jika kondisi palpasi tidak ada ,menghilang atau mudah (state
if absent or diminished or easily palpable)
Pengukuran
(Measurements)
Cm ..
Cm ..
Cm ..
Cm ..
Neurological Pengkajian rasa sensitive terhadap sentuhan dan rasa sakit (assess
for feeling sensitivity to touch and pain)
ABPI (Ankle Brachial Pressure Index)
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
50% Red-granulating
10 % Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 13 cm Tinggi (Depth) 0,5 cm
Volume___________(ml)
Lebar (Width) 10 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
30 % Red-granulating
% Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 5 cm
Tinggi (Depth) 0,2 cm
Volume___________(ml)
Lebar (Width) 4 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
60 % Red-granulating
% Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 7 cm
Tinggi (Depth) 0,5 cm
Volume___________(ml)
Lebar (Width) 7 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
30 % Pink-epithelialisation
Black-Necrotic
% Hypergranulation
70 % Red-granulating
% Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 7,5 cm Tinggi (Depth) 1 cm
Volume___________(ml)
Lebar (Width) 7 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
5% Red-granulating
15 % Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Haemoserous
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Blood
Other
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm
Tinggi (Depth)_______
Volume___________(ml)
Lebar (Width) 6 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
90 % Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm
Tinggi (Depth) 2 cm
Volume___________(ml)
Lebar (Width 6 cm
LUKA
Stadium Luka
/Kategori
20% Red-granulating
70 % Yellow-Slough
Exudate
Jumlah (Amount) Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Tidak ada (Nil)
Type Serous
Blood
Haemoserous
Other
Purulent
Sedikit (Low)
Haemopurulent
Kulit sekitar
Normal
Kering (Dry)
Rasa sakit
Tidak ada (Nil)
(Extreme)
Sangat sakit
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm
Tinggi (Depth) 2 cm
Volume___________(ml)
Acetate Tracing Photograph
Lebar (Width) 7 cm
Achieved Date
Not Aplicable
Inisial(Initial)
NO
ITEMS
PENGKAJIAN
L1
L2
L3
L4
L5
L6
L7
1
UKURAN LUKA
1 = PXL < 4 cm
2 = PXL 4 < 16 cm
3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 36 < 80 cm
5 = PXL 80> 80 cm
2
KEDALAMAN 1 =stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = satge 4
5 = necrosis wound
3
TEPI LUKA
GOA
1 = tidak ada
TIPE EKSUDAT
1 = tidak ada
2= bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5= purulent 2
6.
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak 3
1 = pink/ormal
JARINGAN GRANULASI
SKOR TOTAL 27
25
24
23
29
27
23