Laporan Kasus Pendek

DENGUE HEMORRAGIC FEVER GRADE III

OLEH
Gesti Alfiah
080 111 350

MASA KKM :

SUPERVISOR PEMBIMBING
dr. Jose M. Mandei, Sp. A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAMRATULANGI
MANADO
2015

LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama

: R. M. G

Jenis Kelamin

: Perempuan

Lahir Tanggal/Umur : 19 Februari 2003 / 11 10/12 Tahun

Di

: RS. Prof. Kandou

Partus

: Spontan letak belakang kepala

Oleh

: Dokter

BBL

: 2900 gram

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Batak

Alamat

: Aspol Polri

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah

: Tn. H.G

Nama Ibu

: Ny. V.L

Umur Ayah

: 47 tahun

Umur Ibu

: 42 tahun

Pekerjaan Ayah

: Polri

Pekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan Ayah

: Sarjana

Pendidikan Ibu

: SMA

Alamat

: Aspol Polri

Dikirim oleh

: IRDA

Dengan Diagnose

: DHF Grade III

Tanggal

: 09-01-2015 Jam : 12.30 WITA

Masuk ke ruangan

: RPI / ERIA

C. Family Tree:

Anak ke 1 dari 1 anak

Keterangan
1.

11 10/12 Tahun (Penderita)

I.

ANAMNESIS
Anamnesis diberikan oleh

II.

III.

: Ibu Kandung Penderita (Alloanamnesis)

Keluhan Utama :

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS

Demam sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang ke rumah sakit diantar oleh kedua orang tuanya. Penderita
datang dengan keluhan Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS dan
demam sejak 4 hari SMRS. Awalnya demam tinggi pada perabaan terus menerus
tinggi selama 2 hari, demam turun dengan pemberian obat panas, demam turun
sampai normal. Pada hari ke 3 demam kembali naik dan tidak turun-turun sehingga
penderita dibawa ke RSUP. Prof. Kandou. Demam tidak disertai mengigil atau kejang,
juga tidak disertai dengan mimisan atau perdarahan pada gusi. Penderita juga
mengalami muntah sejak 4 hari SMRS, dengan frekuensi 3x dengan volume 1-2
sendok makan dan sampai gelas aqua, muntah berisi cairan dan sisa makanan dan
tidak ada muntah coklat. Penderita juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri perut sejak 4
hari SMRS.
BAK biasa
BAB biasa, tidak ada BAB berwarna hitam

IV.

Anamnesis Ante Natal

Selama hamil Ibu Penderita Ante Natal Care teratur sebanyak 8 kali dan
Suntikan tetanus sebanyak 2 kali . Selama hamil Ibu Penderita dalam keadaan sehat,
tidak menderita penyakit.

V.

VI.

Penyakit yang sudah pernah dialami

Morbili

:(-)

Varicella

:(+)

Pertusis

:(-)

Diare

:(+)

Cacing

:(-)

Batuk/pilek

:(+)

Lain-lain

:(-)

Kepandaian/kemajuan bayi
Pertama kali membalik

: 3 bulan

Pertama kali tengkurap

: 3 bulan

Pertama kali duduk

: 7 bulan

Pertama kali merangkak

: 8 bulan

Pertama kali berdiri

: 8 bulan

Pertama kali berjalan

: 11 bulan

Pertama kali tertawa

: 2 bulan

Pertama kali berceloteh

: 4 bulan

Pertama kali memanggil mama

: 7 bulan

Pertama kali memanggil papa

: 7 bulan

VII.

Anamnesis makanan terperinci dari bayi sampai sekarang

ASI

: Sejak lahir 1 hari

PASI

: 2 hari 12 bulan

Bubur susu

: 4 bulan 6 bulan

Bubur saring : (-)

VIII.

IX.

Bubur halus

: 7 bulan 12 bulan

Nasi lembek

: 12 bulan 24 bulan

Imunisasi
BCG

: (+)

Polio

: (+++)

DTP

: (+++)

Campak

: (+)

Hepatitis

: (+++)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

X.

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Penderita tinggal dirumah permanen beratap seng, berdinding beton, berlantai
keramik, Jumlah kamar 3, dihuni oleh 3 orang, 2 orang dewasa dan 1 orang anakanak.
WC/KM di dalam rumah
Sumber air minum
Sumber penerangan listrik
Penanganan sampah

XI.

PEMERIKSAAN FISIK

: PAM
: PLN
: Dibakar

Pada tanggal 09 Januari 2015

Umur : 11 10/12 Tahun

BB

: 40 kg

Keadaan umum

: tampak sakit

Keadaan mental

: Compos mentis

GCS

: E4M5V6

Gizi

: baik

Sianosis

: (-)

Anemia

: (-)

Ikterus : (-)

Kejang

: (-)

Type : (-)

Tanda Vital
Tensi

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 88 /menit

Respirasi

: 28 /menit

Suhu

: 37,0 C

Kulit
-

Warna
Efloresensi
Pigmentasi
Jaringan parut
Lapisan lemak
Turgor
Tonus
Edema
Lain-lain

: sawo matang
: (-)
: (-)
: (-)
: cukup
: kembali cepat
: eutoni
: (-)
: (-)

Kepala
-

Bentuk
: mesochepal
Ubun-ubun besar : menutup
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut

TB

: 146 cm

Lamanya : (-)

Mata :
o Eksoptalmus
o Tekanan bola mata
o Konjungtiva
o Sklera
o Kornea refleks
o Pupil
o Lensa
o Fundus
o Visus
o Gerakan
Telinga
Hidung
Mulut
o Bibir
o Selaput mulut
o Lidah
o Gigi
o Gusi
o Bau pernapasan
Tenggorokan
o Tonsil
o Faring
Laring
o Trakea
o Kelenjar
o Kaku kuduk
o Lain-lain

: -/: normal pada perabaan

: anemis (-/-) , hiperemis (-)
: ikterik (-/-)
: normal
: bulat, isokor, 3mm-3mm
: jernih
: tidak di evaluasi
: tidak di evaluasi
: normal
: sekret (-)
: sekret (-)
: sianosis (-)
: mukosa basah
: beslaq (-)
: carries (-)
: perdarahan (-)
: foetoer (-)
: T1 T1 hiperemis (-)
: hiperemis (-)
: letak di tengah
: pembesaran KGB (-)
: (-)
: (-)

Thorax
-

Bentuk
Rachitis Rosary
Ruang Intercostal
Precordial bulging
Xiphosternum
Harrisons groove
Pernapasan paradoksal
Retraksi

: simetris
: (-)
: normal
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Paru-paru
-

Inspeksi
Palpasi
Palpasi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-)

: stem fremitus kanan = kiri
: sonor kanan = kiri
: Reguler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
-

Detak Jantung
Iktus
Batas kiri
Batas kanan
Batas atas
Bunyi jantung apex
Bunyi jantung aorta
Bunyi jantung pulmo
Bising

: 88 /menit
: tidak tampak
: linea midclavicularis sinistra
: linea parasternalis dextra
: ICS II III
: M1 > M2
: A1 > A2
: P1 < P2
: (-)

Abdomen
-

Bentuk
Lien
Hepar
Lain Lain

: Datar, lemas, BU (+) Normal

: tidak teraba
: 2 2 cm bawah arcus costae
: turgor kulit kembali cepat

Genitalia

: normal

Kelenjar

: pembesaran KGB (-)

Anggota gerak

: akral dingin, CRT 2

Tulang belulang

: deformitas (-)

Otot-otot

: eutoni

Reflex-reflex

: RF +/+, RP -/-

RESUME MASUK
An , 11 10/12 Tahun, BB= 40 kg, TB= 146 cm. MRS 09 - 01 - 2015 jam 12.30 WITA
Keluhan

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS

Demam sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS dan demam sejak 4 hari SMRS.
Awalnya demam tinggi pada perabaan terus menerus tinggi selama 2 hari, demam turun
dengan pemberian obat panas, demam turun sampai normal. Pada hari ke 3 demam kembali
naik dan tidak turun-turun sehingga penderita dibawa ke RSUP. Prof. Kandou. Demam tidak
disertai mengigil atau kejang, juga tidak disertai dengan mimisan atau perdarahan pada gusi.
Penderita juga mengalami muntah sejak 4 hari SMRS, dengan frekuensi 3x dengan volume 12 sendok makan dan sampai gelas aqua, muntah berisi cairan dan sisa makanan dan tidak
ada muntah coklat. Penderita juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri perut sejak 4 hari SMRS.

Keadaan umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

Suhu

: 37,0 C

Kepala

: Conjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), PCH (-), ubun ubun

besar menutup.

Thorax

: Simetris, retraksi (-)

cor/pulmo

Abdomen

: dalam batas normal

: Datar, lemas, BU (+) normal

Hepar

: 2-2 cm bawah arcus costae

Lien

: tidak teraba

Lain - Lain

: turgor kulit kembali cepat

Extremitas

: Akral hangat, CRT 2 detik

Anjuran

: Darah Lengkap, Ig G anti dengue, Ig M anti dengue

Terapi

Oz 1-2 L/mnt
IVFD RL 20 cc / KgBB / secepatnya selama 2x
IVFD FFP 10 cc / KgBB / jam = 400 cc/ jam
Inj. Cefotaxime 2x1 gr iv (skin test)
Diuresis / jam
PCV / 4 jam