Formulir Pendaftaran Lomba Jembatan Civil Expo 2014

Nomor Pendaftaran*
Nama Tim
Nama Jembatan
Institusi
Alamat Institusi
No.Tlp/ Fax Institusi
Judul Makalah

:
:
:
:
:
:
:

Biodata Ketua
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Nomor HP
d. Alamat Email

:
:
:
:

Foto
Expresi
Berwarna

Biodata Anggota 1
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Nomor HP
d. Alamat Email

:
:
:
:

Foto
Expresi
Berwarna

Biodata Anggota 2
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Nomor HP
d. Alamat Email

:
:
:
:

Foto
Expresi
Berwarna

Biodata Pembimbing
a. Nama Lengkap
b. NIP
c. Nomor HP
d. Alamat Email

:
:
:
:

Foto
Expresi
Berwarna

3x4

3x4

3x4

3x4

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy kartu mahasiswa yang berlaku
2. Fotocopy bukti pembayaran biaya pendaftaran
Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan tim kami pada acara (nama lomba) Civil Expo
2014 serta akan mengikuti prosedur kompetisi yang ada.
Kota , Tgl Bulan 2014
Ketua Tim

*Diisi oleh panitia

(Nama Terang.)
NIM......