LAMPIRAN II

CONTOH BERITA ACARA

HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DESA/KELURAHAN......................TAHUN 2016
KECAMATAN : ..................................
KABUPATEN GRESIK

Pada hari ini, ........ Tanggal......Bulan Tahun Dua ribu lima belas
telah
dilaksanakan
musyawarah
Perencanaan
Pembangunan
Desa/Kelurahan...................
bertempat di...................
yang
dipimpin
oleh .................... dan dihadiri .................orang peserta (daftar hadir
terlampir), yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut :
1. Unsur Pemerintahan Desa/Kelurahan sebanyak ..orang
2. Unsur delegasi RW dan organisasi masyarakat di Desa/Kelurahan
sebanyak ....... orang
Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang, paparan
Narasumber, serta mempertimbangkan dokumen antara lain:
a. Evaluasi Pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan
Desa/Kelurahan tahun yang direncanakan;
b. Rancangan prioritas kegiatan di Desa/Kelurahan serta perkiraan
jumlah Alokasi Dana Desa;
c. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing RW hasil
musyawarah warga.
Telah disepakati beberapa hal sebagai berikut:
a. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD dan
Non-APBD (APBDes, CSR, APBD Provinsi, APBN dan sumber dana
lainnya);
b. Penetapan daftar nama 3-5 orang (masyarakat yang komposisinya
ada perwakilan perempuan) delegasi dari peserta musrenbang Desa
untuk menghadiri Musrenbang Kecamatan.
Gresik
2015
Demikian berita acara ini kami buat sesuai
dengan keadaan
yang
sesungguhnya, untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang
1. KEPALA
terkait.
DESA/LURAH
Selaku,
Penanggungjawab\
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
(.)
2. Perwakilan
Kecamatan
(.)
3. Ketua BPD/LKMK
(.)
4. Perwakilan
Masyarakat Desa
5. (.)
(.)

SURAT MANDAT
Nomor : /........../............/2015

Pada

hari

Musyawarah

iniTanggal

.....Bulan..........Tahun..........
Perencanaan

(Desa/Kelurahan........../Kecamatan..........Kabupaten
sebagaimana daftar hadir terlampir :

MEMBERIKAN MANDAT
KEPADA :

telah

dilaksanakan
Pembangunan

Gresik,

dan

kami

1. N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

2. N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

3. N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

4. . N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

5. N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

6. N a m a : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Pekerjaan : ........................................

Untuk:
Mengajukan

Hasil

Musrenbang

Desa/Kelurahan

............./Kecamatan................. Kabupaten Gresik, yang telah menjadi skala

prioritas Pembangunan untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih
tinggi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah..............
Selaku,
Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kelurahan)
( )