No

Dx
1

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal &
Perkembangan ( S O A P)
Waktu
14 Juni 2012 S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeri
13.10
O : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diam
TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
Kaji ulang skala nyeri yang dialami klien
Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Berikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL
500cc
Pantau tanda- tanda vital

Nama & TTD

Perawat
M.Jumadin

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa

M.Jumadin
13.10
Skala nyeri (4-6)
O : Klien masih tampak meringis
TTV:
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5 c
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
Kaji ulang skala dan karakteristik nyeri klien
pantau TTV
Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc

S : Klien mengatakan nyeri di bagian belakangnya

16 Juni 2012
O : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam
13.10
Skala nyeri (4-6)
TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6

M.Jumadin

RR : 20 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi
Kaji skala dan karakteristik nyeri klien
pantau TTV
Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc
14 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur
M.Jumadin
13.40
O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat
tidur
Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

M.Jumadin
13.40
O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di
perlukan.
Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air hangat

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

16 Juni 2012 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
tingkatkan kembali mobilitas dan pergerakan yang optimal.

14 Juni 2012 S: klien mengatakan tidak bisa mengontrol BAB nya

13.40
O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau
keluarga kalau terasa BAB
Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien
S: klien mengatakan masih tidak bisa mengontrol BAB nya
15 Juni 2012 O: tampak feses di pempers klien

M.Jumadin

M.Jumadin

M.Jumadin

13.40

A: masalah pola eliminasi belum teratasi

P: lanjutkan intevensi:
Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola eliminasi

S: klien mengatakan masih belum bisa mengontrol pola BAB

nya
16 Juni 2012 O: klien tampak BAB dalam celana
M.Jumadin
13.40
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

14 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum mandi

13.20
O : Badan, kaki dan tangan klien tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji ulang keadaan umum klien
Kaji ulang pola kebersihan klien
Bantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene (mandi)
S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum mandi
15 Juni 2012 O : Badan , kaki dan tangan klien tampak kotor
13.20
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Kaji ulang keadaan umum klien
Kaji ulang pola kebersihan klien
Bantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien (mandi)

S : Klien mengatakan terasa segar setelah mandi

O : Badan klien tampak bersih
16 Juni 2012 A : Masalah teratasi
13.20
P : hentikan tindakan

14

S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya

M.Jumadin

M.Jumadin

M.Jumadin

M.Jumadin

Juni
2012
13.30

O : Klien tampak bingung

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan penkes kepada
penyakitnya

15
Juni
2012
13.30

keluarga

dan

klien

tentang

S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya

O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan penkes kepada klien dan keluarga

M.Jumadin

S : Klien mengatakan sudah paham dengan penyakitnya

O : Klien tidak tampak bingung
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Hentikan tindakan keperawatan

M.Jumadin

16
Juni
2012
13.30

BAB IV
PEMBAHASAN
Penulis dalam bab ini membahas tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan
kepada Tn.S dengan gangguan Sistem Muskuloskeletal ; Fraktur lumbal yang di rawat di ruang Bedah
Umum Pria (C ) Rumah Sakit Dokter Soedarso Pontianak.
Pembahasan pada kasus ini adalah berdasarkan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang dikaitkan dengan
landasan teoritis dan asuhan keperawatan yang nyata.
Pelaksanaan dan pendekatan proses keperawatan ini dilaksanakan selama tiga hari mulai
dari tanggal 14 Juni 2012 sampai dengan tanggal 16 Juni 2012, penulis berperan sebagai perawat
pelaksana asuhan keperawatan tersebut yang bekerja sama dengan tim kesehatan lain.
Selanjutnya akan diuraikan pembahasan kasus mengenai asuhan keperawatan yang telah
diberikan pada klien.

A. Pengkajian

Menurut Carpenito & Moyet, (2005) dalam Potter & Perry, (2009) Pengkajian adalah proses
pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan
fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien
saat ini dan waktu sebelumnya. Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap yaitu pengumpulan
data/verifikasi data dan menganalisa data
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang mendasari pengkajian
terhadap klien. Klien di pandang sebagai manusia yang utuh dan dari segi bio-psiko-sosio kulturalspritual yang apabila mengalami gangguan akan menyebabkan kondisi tidak seimbang dan
memerlukan suatu adaptasi dalam melaksanakan pengkajian data di peroleh melalui wawancara
langsung dengan klien dan keluarga, observasi atau mengamati langsung, pemeriksaan fisik,
membaca hasil pemeriksaan penunjang catatan keperawatan dan catatan medis.
Penulis mengumpulkan data berdasarkan dengan teori yang ada, untuk data dasar sebagian
telah di dapat dari catatan keperawatan ataupun catatan medis. Adapun hal-hal yang perlu dikaji
ulang sebelum melakukan wawancara penulis terlebih dahulu membina hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga sehingga klien mengungkapkan masalah yang dirasakan, memberi
jawaban atas pernyataan dan bertanya bila pertanyaan penulis belum dapat mengerti.
Adapun hasil pengkajian yang penulis temukan pada Tn.S yang sesuai dengan konsep
teoritis

yaitu

klien

sudah

merasakan

tanda

dan

gejala

tejadinya

fraktur

lumbal

seperti nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas, nyeri tekan otot, hiperestesia tepat di atas
daerah

trauma,

dan

deformitas

pada

daerah trauma.

Awal

mula

kejadian

nya

adalah

saat klien bekerja lalu tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan beberapa saat setelah
itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah dan
untuk keluhan di rumah sakit klien mengeluh nyeri pada bagian belakangnya, klien mengatakan
hanya dapat berbaring ditempat tidur dan semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga dan perawat,
klien jga mengatakan sudah dua hari belum mandi. .
Adapun data yang penulis temukan pada Tn.S namun tidak sesuai dengan sumber utama
pada konsep teoritis adalah terjadinya inkontinensia alvi . Hal ini mungkin dikarenakan terjepitnya
saraf pada lumbal IV dan V, dan masalah kurang pengetahuan pada klien hal ini dimungkinkan
karena klien belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari perawat ruangan.
Kerjasama yang diberikan oleh klien dan keluarga klien memudahkan penulis dalam
mengumpulkan data-data yang memungkinkan penulis untuk menetapkan asuhan keperawatan yang
sesuai kepada Tn. S Sebelumnya penulis telah membina hubungan saling percaya dengan klien.
Klien mau mengungkapkan masalah-masalah yang klien rasakan dan memberikan jawaban atas
pertanyaan penulis.

Adapun yang menjadi penghambat didalam melakukan pengkajian terhadap Tn. S yaitu
tidak tersedianya hasil pemeriksaan penunjang radiologi seperti dilakukan pemeriksaan, C T
S c a n , MRI, Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf Sehingga penulis mengalami kesulitan
dalam melakukan penegakan diagnosa kepada klien.

B.

Diagnosa Keperawatan
Menurut

Carpenito

&

Moyet,

(2005)

dalam

Potter

&

Perry,

(2009) Diagnosis

keperawatan dan masalah kolaborasi menggambarkan batas kondisi klien yang memerlukan
asuhan keperawatan.
Pada tahap ini penulis menganalisa dan mensintesis data yang telah dikelompokkan,
kemudian penulis melakukan penilaian klinik tentang respon klien dan keluarga terhadap masalah
kesehatan / proses kehidupan yang aktual dan resiko. Pada tinjauan teoritis terdapat 5 diagnosa
keperawatan. Penulis menemukan 3 diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S yang sesuai
dengan sumber utama dalam perumusan diagnosa dan rencana keperawatan Menurut Arif Muttaqim,
(2005, hlm. 14-15) diagnosa keperawatan yang muncul pada trauma medulla spinalisadalah sebagai
berikut:

1. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan refleks

spasme otot sekunder.
2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
3.

Defisit perawatan diri;mandi .

Tetapi di sini Penulis menemukan 2 diagnosa yang muncul dan tidak terdapat sumber
utama dalam perumusan diagnose dan rencana keperawatan untuk sistem muskuloskeletal secara
teoritis, namun penulis berinisiatif untuk mencari perumusan diagnose tersebut dengan sumber lain
sehingga muncul suatu diagnosa seperti berikut menurut NANDA, (2011):
1.

Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik bawah

2.

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpajannya informasi

C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap perencanaan ini, penulis membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan yang
telah dibuat, kemudian penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dengan jelas, dapat diukur,
dapat dicapai, realistis dan penentuan waktu yang sesuai dengan tujuan sehingga memungkinkan

dicapai oleh klien. Kemudian penulis mendesain intervensi dengan landasan teoritis yang penulis
sesuaikan dengan kondisi dan penyakit klien.
Adapun faktor pendukung yang penulis rasakan pada tahap ini adalah adanya persamaan
antara diagnosa yang muncul dengan pedoman teoritis sehingga dalam penyusunan rencana
keperawatan tersebut penulis hanya tinggal menyesuaikan perencanaan yang telah ada pada
rencana keperawatan teoritis dengan kondisi pasien. Sedangkan untuk hambatan pada tahap ini
tidak begitu dirasakan oleh penulis, karena dalam menyusun intervensi penulis memodifikasi
berdasarkan teori lain dan disesuaikan dengan kondisi klien, serta sarana dan prasarana yang
dimiliki rumah sakit.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap ini penulis dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sesuai dengan
perencanaan yang telah dibuat baik tindakan mandiri keperawatan maupun tindakan kolaboratif.
Dalam hal ini penulis sebagai anggota tim keperawatan mengimplementasikan intervensi
keperawatan dengan berlandaskan teori, baik secara mandiri maupun kolaboratif sesuai dengan
penyakit yang diderita pasien dan kondisi pasien saat itu.
Adapun faktor pendukung pada tahap ini adalah kerjasama yang baik dengan tim kesehatan
lain dan partisipasi dan klien dan keluarga sehingga penulis dapat melaksanakan rencana yang telah
penulis buat dengan baik. Sedangkan untuk faktor penghambat pada tahap ini tidak ditemukan
karena semua perencanaan yang telah dibuat telah dilaksanakan semuanya.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan

intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil di capai.
Adapun hasil dan pengevaluasian masing-masing diagnosa keperawatan yang terdapat pada
Tn.S yaitu :
1.

Nyeri;akut berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan tulang.

Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan kriteria hasil yang tercantum
dalam perencanaan keperawatan salah satunya adalah skala nyeri klien masih 4-6(sedang), dan
klien masih tampak meringis kesakitan, saat ditekan tulang belakangnya jadi untuk menindak
lanjuti masalah tersebut penulis mencoba untuk berkolaborasi dengan perawat ruangan dan dokter
untuk melanjutkan semua intervensi yang telah di rencanakan sampai masalah tersebut berkurang
bahkan hilang.

2.

Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Fraktur lumbalis

Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan kriteria hasil yang tercantum
dalam perencanaan keperawatan salah satunya adalah klien masih tampak lemah dan semua
kebutuhan klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga jadi untuk menyelesaikan masalah
tersebut hendaknya intervensi yang telah penulis rencanakan bisa dapat dilakukan atau teruskan
oleh perawat ruangan.

3.

Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik bawah

Masalah ini belum teratasi, karena belum sesuai dengan tujuan dan criteria hasil yang tercantum
pada bagian perencanaan keperawatan, klien masih belum bisa untuk mengontrol pola BAB nya
sehingga klien masih harus selalu di observasi untuk pola BAB nya. Jadi untuk solusinya di harapkan
kepada perawat dan keluarga untuk selalu mengobservasi keadaan klien dan pola BAB nya.

4.

Defisit perawatan diri;mandi berhubungan dengan Fraktur lumbalis

Masalah ini menjadi masalah yang teratasi. Karena kondisi klien sudah tampak bersih dari
sebelumnya dan sudah sesuai dengan criteria hasil.

5.

Kurang Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi

Masalah ini menjadi masalah kedua yang berhasil setelah masalah defisit perawatan diri, karena
setelah dilakukan tindakan pembelajaran klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan yang
menjadi indikator pencapaian tingkat pemahaman sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Dari kelima diagnosa diatas, baik yang teratasi sebagian maupun yang belum teratasi,
penulis telah melakukan kolaborasi untuk melanjutkan asuhan keperawatan yang sesuai dengan
permasalahan tersebut, serta melibatkan keluarga dalam perawatan.