PRESENTASI KASUS

Seorang Wanita Dengan Keluhan Demam Sejak 4 Hari Sebelum

Masuk Rumah Sakit

Oleh :
M. Evan Ewaldo

(030.09.138)

Pembimbing
dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

SMF PENYAKIT DALAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
07 FEBRUARI 2014
0

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

: Mohammad Evan Ewaldo (030.09.138)

Dokter Pembimbing : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

Tanda Tangan
:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 29 tahun

Agama

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Rusunawa Marunda Blok 7 Lantai 5 No.12, Jakarta Utara

: Islam

Tanggal masuk RS :02-022014

Suku

: Jawa

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 5 Februari 2014
Jam : 11.00 WIB
Keluhan utama :
Demam Sejak 4 Hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam
dirasakan hanya pada saat-saat tertentu. Pada jam 1-5 pagi pasien merasakan demam
tinggi. Setelah itu demam dirasakan berangsur turun. Akan tetapi, jam 10 pagi sampai
jam 12 siang demam dirasakan meningkat lagi. Pasien juga mengeluh bahwa pasien
sering menggigil dan keringat dingin. Pasien juga merasakan adanya keluhan mual
1

tapi tidak muntah. Suami pasien mengeluhkan bahwa pasien sering mengigau. Selain
itu, badan pasien terasa lemas dan pegal-pegal. Keluhan lain yang dirasakan pasien
adalah nyeri kepala yang terasa berdenyut-denyut. Pasien menyangkal adanya keluhan
lain seperti konstipasi, diare, dan munculnya bintik-bintik merah pada kulit.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan parasetamol, tetapi keluhan
dirasakan tidak berkurang. Pasien memiliki riwayat penyakit asma. Pasien tidak
memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi obat maupun makanan.
Penyakit Dahulu
(+) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air

(+) DBD

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(+) Typhoid

(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Psikosis
(-) Neurosis

lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Ayah
Ibu
Anak

Umur (Tahun)

54
45
-

Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan
-

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Sehat
Sehat
-

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Hubungan

Tidak ada

Asma

Ada

Ibu pasien

Tuberkulosis

Tidak ada

Hipertensi

Tidak ada

Diabetes

Tidak ada

Kejang Demam
Epilepsy

Tidak ada
Tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah membeli makan di luar rumah. Pasien selalu memasak
sendiri di rumah. Dapur tempat tinggal pasien bersih. Hygiene pasien baik, pasien
selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Pasien tidak memliliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.
Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal di rumah susun sederhana sewa. Pasien tinggal berdua dengan
suami pasien. Sirkulasi udara baik, jendela selalu terbuka pada siang hari. Untuk air
minum sehari-hari, pasien menggunakan air galon isi ulang. Sedangkan, untuk mandi
dan mencuci pasien menggunakan PAM. Di lingkungan sekitar tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Ptechiae

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Ulu Hati

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria
4

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(+) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan sekarang

: 50 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 50 kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Suhu

: 37,0 C

Pernapasan

: 18 x/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi

: IMT: 22,2 (Gizi baik)

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
5

Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada efloresensi yang bermakna

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Keringat

:-

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Turgor

: turgor kulit baik

Ikterus

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Lapisan lemak

: tidak dapat dinilai

Ptechiae

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal dan wajar, tenang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis, tidak oedem, tidak ada bekas luka

6

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis

Visus

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan mata

: aktif

Lapang penglihatan

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: liang telinga lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: ada

Perdarahan
Cairan

: tidak ada
: tidak ada

Mulut
Bibir

: tidak sianosis, tampak kering

Tonsil

: T1-T1, tenang

Langit-langit

: tidak ada celah

Bau pernapasan

: tidak berbau khas

Gigi geligi

: utuh, tidak terdapat caries

Gusi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: tidak ada deviasi, tidak kotor, tidak ada atrofi papil

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

7

Deviasi Trakea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: normal simetris, berbentuk ellips, sela iga normal

Pembuluh darah : spider navy (-)

Buah dada

: normal, simetris, tidak ada ginekomastia

Paru Paru Depan Belakang

Inspeksi
Kiri

: bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan torakoabdominal.

Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan torakoabdominal.
Palpasi
Kiri

: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal

fremitus sama kuat antara kanan dan kiri , gerakan dada simetris
Kanan : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal
fremitus sama kuat antara kanan dan kiri, gerakan dada simetris
Perkusi
Kiri

: sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi
Kiri

: suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Jantung
Inspeksi

: bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus

carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba pada intercostal 5 midclavicularis kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: pada intercostal 3-5 sternalis kanan

Batas kiri

: pada intercostal 5 midclaviculars kiri

Batas atas

: pada intercostal 3 parasternalis kiri

8

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa

Palpasi
Dinding perut

: supel, tidak ada distensi, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada nyeri lepas

Hati

: tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Limpa

: tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Ginjal

: tidak teraba, nyeri costovertebrae angle

tidak ada, ballotement tidak ada

Kandung empedu
Perkusi

: murphy sign (-)

: timpani, batas paru-hati sela iga 5 midclavicularis

kanan, peranjakan hati 2 jari, shifting dullness negatif

Auskultasi

: bising usus 2x/menit

Refleks dinding perut

: positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak diperiksa
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: tidak ada

tidak ada

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +5

+5

Oedem

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Ptechiae

: tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

tidak ada
Kiri
9

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

normotrofi

normotrofi

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Ptechiae

tidak ada

tidak ada

Pembuluh darah
- Arteri Temporalis
- Arteri Carotis
- Arteri Brachialis
- Arteri Radialis
- Arteri Femoralis
- Arteri Poplitea
- Arteri Tibialis Posterior
- Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 2 Februari 2014 jam 14:34 (IGD)
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin

12,9

11,2-15,7

g/dl

Leukosit

12.900

3.900-10.000

/uL

Hematokrit

37

34-45

Trombosit

247.000

182.000-369.000

/uL

S. Typhi

Negatif

Negatif

S. Paratyphi A

1/160

Negatif

S. Paratyphi B

1/160

Negatif

Imunoserologi
Widal

10

S. Paratyphi C

Negatif

Negatif

Tanggal 5 Februari 2014 jam 08:19

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin

11,4

13,7-17,5

g/dl

Leukosit

7.500

4.200-9.100

/uL

Hematokrit

33

40-51

mmol/L

Trombosit

249.000

182.000-369.000

/uL

Eritrosit

4,10

3,9-5,2

juta/uL

VER (MCV)

81

79-95

fl

HER (MCH)

28

26-32

pg

KHER (MCHC)

34

32-36

g/dl

LED

81

< 15

mm/jam

Basofil

0-1

Eosinofil

1-6

Batang

2-6

Segmen

60

34-71

Limfosit

32

19-52

Monosit

5-13

RDW

13,3

11,16-14,8

Hitung jenis:

RESUME
Pasien wanita berumur 29 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun pada saat-saat tertentu.
Pada jam 1-5 pagi pasien merasakan demam tinggi. Setelah itu demam dirasakan
berangsur turun. Akan tetapi, jam 10 pagi sampai jam 12 siang demam dirasakan
meningkat lagi. Pasien juga merasakan adanya nyeri kepala. Pasien juga merasakan
keluhan lain yaitu mual tapi tidak muntah. Suami pasien mengeluhkan bahwa pasien
sering mengigau. Keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis.
TD: 90/60 RR: 18x/menit T: 37,0C HR: 72 x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium

11

didapatkan peningkatan hasil Leukosit dan tes widal ditemukan S. Paratyphi A dan S.
Paratyphi B dengan titer 1/160.
DIAGNOSIS KERJA:
1. Demam Tifoid
Dasar diagnosis :
Diagnosis ini berdasarkan keluhan pasien yaitu demam naik turun terutama
pada malam hari. Pasien juga merasakan adanya keluhan mual tapi tidak
muntah. Pasien juga merasakan adanya nyeri kepala. Suami pasien
mengeluhkan bahwa pasien sering mengigau. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan hasil Leukosit dan tes widal ditemukan S. Paratyphi A
dan S. Paratyphi B dengan titer 1/160.

DIAGNOSIS BANDING:
I.

Demam Berdarah Dengue

Dasar yang mendukung:
Pasien mengeluh demam berlangsung selama 4 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Pasien juga merasakan adanya keluhan lain yaitu sakit kepala, nyeri
otot, dan badan terasa lemas.
Dasar yang tidak mendukung:
Pada demam berdarah dengue, terdapat penurunan hasil trombosit. Akan
tetapi, hasil pemeriksaan trombosit pasien dalam batas normal yaitu
247.000/uL. Selain itu dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya
bintik-bintik merah pada kulit dan adanya perdarahan.

II.

Malaria
Dasar yang mendukung:
Didapatkan demam sejak 4 hari, mual, menggigil dan keringat dingin, badan
terasa lemas dan pusing. Selain itu juga didapatkan konjungtiva anemis.
Dasar yang tidak mendukung:
Demam dirasakan naik turun, tidak intermitten. Selain itu tidak didapatkan
adanya splenomegali.
12

III.

Chikungunya
Dasar yang mendukung:
Demam dan pasien merasa mual.
Dasar yang tidak mendukung:
Tidak didapatkan petechiae pada ekstremitas, tidak dirasakan nyeri pada sendi.

IV.

Leptospirosis
Dasar yang mendukung:
Demam, pusing, mual, menggigil. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukositosis
Dasar yang tidak mendukung:
Myalgia terutama pada M. gastrocnemius, oliguria, tidak didapatkan ruam
kulit, dan pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan trombositopenia.

ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Monitor hematologi (H2TL) tiap 24 jam untuk memonitor Hemoglobin
Hematokrit, Trombosit, dan Leukosit.
2. Titer uji widal
3. Fungsi hati, biasanya pada demam tifoid SGOT/SGPT sedikit meningkat
4. Kultur darah (Biakan Empedu)

TATALAKSANA
Non medikamentosa:
- Bed rest
- IVFD NaCl 0,9% (20 tetes/menit)
pemberian yang cairan adekuat
Rumus pemberian cairan: 1500 + {20 x ( BB 20 ) }
= 1500 + {20 x (50 20)}
= 1500 + 600
= 2.1000 ml
13

Diet bubur saring dengan tujuan menghindari komplikasi perdarahan saluran

cerna atau perforasi usus, kemudian tingkatkan menjadi bubur kasar, dan akhirnya
diberikan nasi

Diet rendah serat

Diet tinggi kalori dan cukup cairan

Observasi kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu, balans cairan, kemungkinan gagal
ginjal akut, asidosis, komplikasi bronkopneumonia, perforasi usus, peritonitis.

Mobilisasi : bila keadaan membaik, mulai duduk, latihan berjalan, sebelum

penderita dipulangkan.

Medika mentosa:
-

Antimikroba
Ceftriakson 3 gr dalam dextrose 100 cc selama jam per-infus sekali sehari,
selama 3-5 hari

Antiemetik : Ondansentron 2 x 40 mg

Antipiretik : Paracetamol 3 x 500 mg

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
(Tanggal 5 Februari 2014 jam 09.00 WIB)
S: Demam masih naik turun, Masih terasa mual.
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. TD=120/80
mmHg, Nadi 72 x/menit, T =35,7oC, RR 16 x/menit.

14

A : Demam tifoid
P:
- IVFD RL (20 tetes/menit)
- Ceftriakson 3 gr dalam dextrose 100 cc selama jam per-infus sekali sehari,
selama 3-5 hari
-

Antiemetik : Ondansentron 2 x 40 mg

Antipiretik : Paracetamol 3 x 500 mg

15