ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STEMI

(ST Elevation Myocardial Infarction)

A. Definisi
ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu
spektrum sindroma koroner akut yang paling berat. Sindroma koroner akut
(SKA) merupakan satu subset akut dari penyakit jantung koroner (PJK)
(Firdaus I, 2012). SKA merupakan spektrum klinis yang mencakup angina
tidak stabil, infark mikard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan
infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI) (Myrtha R, 2011).

(a)

(b)
Gambar 1. (a) gambaran EKG jantung normal; (b) gambaran EKG
jantung STEMI

B. Etiologi
Umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak
setelah oklusi trombus pada plak ateroskerotik yang sudah ada sebelumnya.
Ini disebabkan karena injuri yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti
merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. Penyebab lain infark tanpa
aterosklerosis koronaria antara lain emboli arteri koronaria, anomali arteri
koronaria kongenital, spasme koronaria terisolasi, arteritis trauma, gangguan
hematologik, dan berbagai penyakit inflamasi sistemik (Nurarif AH & Hardhi
K, 2013).
C. Diagnosis IMA
Diagnosis IMA dengan elevasi segmen ST ditegakkan berdasarkan
anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST lebih
besar dari 2 mm, minimal pada dua sandapan prekordial yang berdampingan
atau >1 mm pada dua sandapan ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung
terutama troponin T yang meningkat akan memperkuat diagnosis.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak cemas dan tidak bisa
beristirahat (gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai keringat dingin.
Kombinasi nyeri dada substernal lebih besar dari 30 menit dan banyak keringat
merupakan kecurigaan kuat adanya STEMI (Sudoyo AW dkk, 2010).
D. Patofisiologi
Infark miokard (serangan jantung) terjadi ketika arteri korener
(setidaknya

sebagian)

tiba-tiba

terhalang

oleh

bekuan

darah

yang

menyebabkan setidaknya beberapa dari otot jantung yang mendapat suplai

darah oleh arteri menjadi infark (mati). Pada kasus STEMI arteri koroner
benar-benar diblokir oleh bekuan darah dan sebagai hasilnya hampir semua
otot jantung yang disuplai oleh arteri yang terkena mulai mati.
Serangan jantung tipe ini biasanya ditunjukkaan oleh perubahan
karakteristik pada hasil EKG. Slah satu perubahan EKG adalah elevasi pada
segmen ST. Segmen ST yang tinggi menunjukkan bahwa terjadi kerusakan
otot jantung yang relatif besar (karena arteri koroner benar-benar tersumbat)
Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis
kelamin, ras, dan riwayat keluarga. sedangkan faktor risiko yang masih dapat
diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara

lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan
diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori (Fogoros RN, 2008).

Faktor
penyebab
injuri vaskular:
1. Merokok
2. Hipertensi
3.
Akumulasi
Lesi
komplikata
Aterosklerosis

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
Penurunann
kontraktilitas
miokard

Endapan
lipoprotein di
tunika intima

Endapan
lipoprotein di
tunika intima

Flaque fibrosa

Invasi dari
akumulasi dari lipid

Penyempitan/
obtruksi arteri
koroner

Penurunan suplai
darah ke miokard

Iskemia

Infark Miokard

Tidak seimbang
kebutuhan dengan
suplai oksigen
Metabolisme
anaerob meningkat
3

Kelemahan miokard
Vol akhir diastolik
ventrikel kiri
Tekanan atrium kiri
Tekanan vena
pulmonalis
meningkat
Hipertensi kapiler
paru

Komplikasi:
1. Gagal
jantung
kongesti
2. Perikarditis
3. Ruptur jantung
4. Aneurisma
jantung
5. Defek
septum
ventrikel
Nyeri akut
6. Disfungsi
otot
papilars
Odem paru

Asaam laktat
Nyeri dada

Kurang informasi

Tidak tahu kondisi

dan pengobatan
Penurunan curah
(klien dan keluarga
Gangguan
Kurang
jantung
bertanya)
pertukaran gas
pengetahuan
Suplai darah ke
Kemahan
fisik
Intoleransi
jaringan tidak
Gambaradekuat
2. Patofisiologi STEMI dan Masalah Keperawat (kowalak,
2002)
aktivitas

E. Tanda dan Gejala

Gambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada substernum

yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan terkadang dijalarkan ke

leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya rasa tidak enak di
dada. IMA sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50%
pasien. Namun, nyeri pada IMA biasanya berlangsung beberapa jam sampai
hari, jarang ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak
berkurang dengan pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah,
pasien juga sering mengalami diaforesis. Pada sebagian kecil pasien (20%
sampai 30%) IMA tidak menimbulkan nyeri dada (Silent AMI) ini terutama
terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien
berusia lanjut (Sudoyo AW dkk, 2010).
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam
tatalaksana pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi terapi
reperfusi. Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah
creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I,
yang dilakukan secara serial. cTn digunakan sebagai petanda optimal untuk
pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini
juga akan diikuti peningkatan CKMB (Sudoyo AW dkk, 2010).
Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi ST
dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker.
4

Peningkatan nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan
adanya nekrosis jantung(Sudoyo AW dkk, 2010).
1. CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10 sampai 24 jam dan kembali normal dalam 2 sampai 4
hari. Operasi jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat
meningkatkan CKMB.
2. cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2
jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 sampai 24 jam
dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5 sampai 14 hari sedangkan cTn I
setelah 5 sampai 10 hari.
Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine kinase
(CK), Lactic dehydrogenase (LDH). Reaksi non spesifik terhadap injuri
miokard adalah leukositosis polimorfonuklear yang dapat terjadi dalam
beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3 sampai 7 hari. Leukosit
dapat mencapai 12.000-15.000/ul(Sudoyo AW dkk, 2010).
Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien
dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI, dalam waktu 10 menit
sejak kedatangan di IGD sebagai landasan dalam menentukan keputusan terapi
reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi
pasien tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG serian
dengan interval 5-10menit atau pemantauan EKG 12 sandapan secara kontinyu
harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST.
EKG sisi kanan harus diambil pada pasien dengan STEMI inferior, untuk
mendeteksi kemungkinan infark ventrikel kanan (Sudoyo AW dkk, 2010).
G. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama tatalaksana IMA adalah mendiagnosis secara cepat,
menghilangkan nyeri dada, menilai dan mengimplementasikan strategi
reperfusi yang mungkin dilakukan, memberi antitrombotik dan anti platelet,
memberi obat penunjang. Terdapat beberapa pedoman (guideline) dalam
tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2009 dan
ESC tahun 2008, tetapi perlu disesuaikan dengan kondisi sarana/fasilitas di
masing-masing tempat dan kemampuan ahli yang ada(Sudoyo AW dkk, 2010;
Fauci et al, 2010).

1. Oksigen : suplemen oksigen harus diberikan ada pasien dengan saturasi

oksigen lebih kecil dari 90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi
dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama.
2. Nitrogliserin : Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman
dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5
menit.

Morfin : sangat efektif dalam mengurangi nyeri dada dan merupakan

analgesik pilihan dalam tatalaksana STEMI. Morfin dapat diberikan
dengan dosis 2 sampai 4 mg dan dapat diulang dengan interval 5
sampai 15 menit sampai dosis total 20 mg.

Aspirin : merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai

STEMI dan efektif pada spektrum sindroma koroner akut. Inhibisi cepat
siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan
A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukal dengan dosis 160 sampai 325
mg di ruang emergensi. Selanjutnya diberikan peroral dengan dosis 75
sampai 162 mg.

Penyekat Beta : Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada,

pemberian penyekat beta intravena dapat efektif. Regimen yang biasa
diberikan adalah metoprolol 5 mg tiap 2 sampai 5 menit sampai total 3
dosis, dengan syarat frekuensi jantung lebih besar dari 60 kali permenit,
tekanan darah sistolik lebih besar dari 100 mmHg, interval PR lebih
kecil dari 0,24 detik dan ronki tidak lebih dari 10 cm dari diafragma.
Lima belas menit setelah dosis IV terakhir dilanjutkan dengan
metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan
dilanjutkan dengan 100 mg tiap 12 jam (Sudoyo AW dkk, 2010).

H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian (Doenges, 2000)
1. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, kelelahan
Tanda :Takikardi, dispnea pada istirahatatauaktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala :riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalahtekanandarah, diabetes mellitus.
Tanda :
6

a) Tekanan darah, dapat normal / naik / turun, perubahan postural

dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
b) Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia).
c) Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau
komplain ventrikel.
d) Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
jantung
e) Friksi ; dicurigai Perikarditis.
f) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g) Edema:Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
h) Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa
atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan , kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda : berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6. Higiene
Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
7

a) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan

dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).
b) Lokasi :Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
c) Kualitas :Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan.
d) Intensitas :Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus, hipertensi, lansia
9. Pernafasan
Gejala :dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat, dispnea nokturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan
kronis.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat, pucat, sianosis
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
2. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan ((NANDA International,
2009; Nurarif AH & Hardhi K, 2013)
NO
1

Diagnosa Keperawatan
NYERI AKUT
Definisi: Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial, kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata
sayu,tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,

Tujuan/NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan
MANAJEMEN NYERI
keperawatan pasien dapat
Definisi : mengurangi nyeri
mengontrol nyeri dengan
dan menurunkan tingkat nyeri
indikator:
yang dirasakan pasien
Intervensi :
Mengenali faktor
Lakukan pengkajian nyeri
penyebab
Mengenali onset
secara komprehensif
(lamanya sakit)
termasuk lokasi,
Menggunakan metode
karakteristik, durasi,
pencegahan
frekuensi,kualitas dan
Menggunakan metode
faktor presipitasi

Observasi
reaksi non ketidak
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik
nyamanan
Gunakan teknik komunikasi
sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga
terapeutik untuk
kesehatan
mengetahui pengalaman
Melaporkan
nyeri pasien
8

menyeringai)
Tingkah laku distraksi
(jalan-jalan, menemui
orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom
(diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif
(gelisah, marah, menangis,
merintih, waspada, napas
panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit
(penurunan persepsi pada
waktu, kerusakanproses
berfikir, penurunan
interaksidengan orang dan
lingkungan)
Perubahan nafsu makan
danminum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis,
psikologis)

gejalakesehatan
Menggunakan sumbersumbertersedia
Mengenali gejala-gejala
nyeri
Mencatat pengalaman
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah
terkontrol

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pasien dapat
mengetahui tingkatan nyeri
dengan indikator:
Melaporkan adanya
nyeri
Luas bagian tubuh yang
terpengaruh
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode
nyeri
Pernyataan nyeri
Ekspresi nyeri pada
wajah
Posisi tubuh protektif
Kurangnya istirahat
Ketegangan otot
Perubahan pada
frekuensi pernafasan
Perubahan nadi
Perubahan tekanan darah
Perubahan ukuran pupil
Keringat berlebih
Kehilangan selera makan

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan laintentang
ketidak efektifan kontrol
nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
Pilih dan lakukan
Penanganan (farmakologi,
non farmakologi dan
interpersonal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
Intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
ANALGETIC
ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen
farmakologi untuk
menghentikan atau
mengurangi nyeri
Intervensi :
Tentukan lokasi,
9

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dandosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
iv, im untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala(efek
samping)
2

PERFUSI JARINGAN
TIDAKEFEKTIF :
PERIFER
Definisi : penurunan
pemberian oksigen dalam
kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Perifer :
Edema
Tanda hofman positif
Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan tidak ada
gangguan pada status
sirkulasi pasien dengan
indikator:
Tekanan darah sistolik
dbn
Tekanan darah diastolik
dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah
dbn
Nadi dbn

PERAWATAN SIRKULASI
Kaji secara komprehensif
sirkukasi perifer
(nadiperifer, edema,
kapillary refill, warna
dantemperatur
ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan
edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi anggota badan 20
derajat atau tinggi dari
10

kelembaban)
Denyut nadi lemah atau
tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah
diekstremitas
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial kurang
Warna kulit pucat, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi
Hipervolemi
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Kerusahan transport
oksigen melalui alveoler
atau membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan ikatan O2
dengan Hb
Penurunan konsentasi Hb
dalamdarah

KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
Definisi: penurunan cairan
intravaskuler, interstisiil, dan
atau mengarah intravaskuler.
Ini mengarah ke dehidrasi,

Tekanan vena sentral

dbn
Tidak ada bunyi hipo
jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan
output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran
vena
Tidak ada distensi vena
jugularis
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan tidak ada
gangguan pada perfusi
jaringan perifer pasien
dengan indikator:
Pengisian kapiler
Warna kulit normal
Kekuatan fungsi otot
Kekuatan kulit
Suhu kulit hangat
Tidak ada nyeri
ekstremitas

jantung untuk
meningkatkan venous
return
Ubah posisi klien minimal
setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan
masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM
selama bedrest
Dorong pasien latihan
sesuai kemanpuan
Jaga keadekuatan hidrasi
untuk mencegah
peningkatan viskositas
darah
Kolaborasi pemberian
antiplatelet antikoagulan
Monitor laboratorium Hb,
Hmt

MONITOR TANDA VITAL

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan RR
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output
cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi

Setelah dilakukan tindakan

MONITOR CAIRAN
keperawatan keseimbangan Tentukan riwayat jumlah
cairan normal dengan
dan tipe intake cairan dan
indikator:
eliminasi
TD dalam rentang yang Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
diharapkan
11

kehilangan cairan dengan

pengeluaran sodium.
Batasan karakteristik:
Kelemahan,kehausan,
penurunan turgor kulit
/lidah, membran
mukosa/kulit kering,
peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan tekanan nadi,
pengisian vena menurun,
perubahan status mental,
konsentrasi urine
meningkat, temperatur
tubuh meningkat,
hematokrit meninggi,
kehilangan berat badan
seketika.
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagaalan mekanisme
pengaturan

CVP dalam rentang yang

diharapkan
Tekanan arteri rata-rata
dalam rentang yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake
dan output dalam24 jam
Suara nafas tambahan
tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang
abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam

ketidakseimbangan cairan
(hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake
dan output
Monitor membrane
mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah
baring selama masaakut
Kaji adanya peningkatan
JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat
berbaring
Buat jadwal masukan
cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara
berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine
(karakteristik,
warna,ukuran)
Keseimbangan cairan
secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala
asites dan edema
12

VOLUME CAIRAN
BERLEBIH
Definisi: retensi cairan
isotonik meningkat.
Batasan karakteristik
Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding
output,tekanan darah
berubah, tekanan
arteripulmonalis berubah,
peningkatan CVP, distensi
vena jugularis, perubahan
pada pola nafas (sesak
nafas), suara nafas
abnormal, kongesti
kemacetan paru, pleural
efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis,
suara jantung SIII, reflek
hematojugular positif,
perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan.
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebih

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan keseimbangan
cairan pasien normal dengan
indikator :
TD dalam rentang yang
diharapkan
CVP dalam rentang yang
diharapkan
Tekanan arteri rata-rata
dalam rentang yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake
dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan
tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang
abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam

Ukur lingkaran abdomen,

awasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit.

MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah
baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan
JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat
berbaring
Buat jadwal masukan
cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara
berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine
(karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan
secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala
asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen,
awasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(hipertermia,
terapidiuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan
13

INTOLERANSI
AKTIVITAS
Definisi: ketidakcukupan
energi secara fisiologis
maupun untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktivitas
yang diminta atau aktivitas
sehari-hari (adanya respon
jantung dan paru)
Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi
Kelemahan fisik
Ketidak seimbangan
suplay oksigen dengan
kebutuhan

elektrolit urine
Monitor serum dan
osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake
dan output
Monitor membran
mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan daya tahan
pasien akan meningkat
dengan indikator:
Menunjukan kebiasaan
rutin
Aktivitas
Konsentrasi
Tertarik dengan
lingkungan
Pola makan
Tidak ada letargi
Hb normal
Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal

TERAPI AKTIVITAS
Definisi: petunjuk rentang dan
bantuan dalam aktivitas fisik,
kognitif, sosial dan spiritual
yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi
dan durasi aktivitas individu
atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang
menunjukan ketidak
toleransi terhadap aktivitas
dan memerlukan
pelaporan terhadap
perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan
Setelah dilakukan tindakan
ROM pasif sesuai indikasi
keperawatan toleransi
Buat jadwal latihan
aktivitas pasien akan
aktivitas secara bertahap
meningkat dengan indikator
untuk pasien dan berikan
:
periode istirahat
Saturasi oksigen dalam
Berikan suport dan
rentang yang diharapkan
libatkan keluarga dalam
dalam respon aktivitas
program terapi
Heart rate dalam rentang
yang diharapkan dalam
Berikan berikan
respon aktivitas
reinforcemen untuk
RR dalam rentang yang
diharapkan dalam respon
pencapaian aktivitas sesuai
14

aktivitas
Tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas

program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/
MANAJEMEN ENERGI
Definisi: pengaturan
penggunaan energi untuk
merawat dan mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.
Intervensi:
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihanpilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas
untuk periode dimana
pasien mempunyai energi
paling banyak
Bantu dengan aktivitas
fisik teratur
Tentukan persepsi lain
pasien tentang penyebab
fatigue
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien
dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri
selama aktivitas
Batasi stimulus
lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM pasif atau
mengurangi ketegangan
otot
6

HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik
diatas rentangnormal
Batasan karakteristik:
kenaikan suhutubuh naik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pengaturan
suhu tubuh pasien normal
dengan indikator :
Suhu tubuh dalam

PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
15

diatas rentang
normal,kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal,
serangan atau konvulsi
(kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi,
saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang
berlebihankemampuan
berkeringat
Terpapar di lingkungan
panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
Pengaruh
anestesi/medikasi
Ketidak mampuan
penurunan

rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Temperatur kulit sesuai
dengan rentang yang
diaharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
Tidak lekas marah
Tidak ada perubahan
warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat
kepanasan
Menggigil saat
kedinginan
Denyut nadi sesuai
dengan yang diharapkan
Pernafasan sesuai
dengan yang diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan
kenyamanan suhu tubuh

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya penagturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahuakan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan antipiretik jika
perlu

FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien
dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non
lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor warna dan suhu
kulit

16

KETIDAKSEIMBANGAN Setelah dilakukan tindakan

NUTRISI: KURANG
keperawatan status nutrisi
DARIKEBUTUHAN
pasien normal dengan
TUBUH
indicator:
Intake nutrien normal
Definisi: keadaan dimana
Intake makanan dan
individu mengalami intake
cairan normal
nutrisi yang kurang dari
Berat badan normal
kebutuhan tubuh untuk
Massa tubuh normal
memenuhi kebutuhan
Pengukuran biokimia
metabolik
normal
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Setelah dilakukan tindakan
Penyakit kronik
keperawatan status nutrisi:
Intoleransi makanan
intake nutrient pasien
Kesulitan mengunyah
adekuat dengan indikator :
Mual
Intake kalori
Muntah

Monitor tekanan darah,

nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output
monitor keabnormalan
elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor
ketidakseimbangan asam
basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatan
paha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah pasien
menggigil

MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam
batas normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak
dan orang tua
selamamakan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan
17

Hilang nafsu makan

Intake protein
Intake lemak
Intake karbohidrat
Intake vitamin
Intake mineral
Intake zat besi
Intake kalsium

perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam,
totalprotein, Hb dan kadar
Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonikpapila lidah dan
cavitas oval
Catat jika lidah berwarna
megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan

18

RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera
sebagain hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan
responadaptif individu dan
sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
Mode transpon atau cara
perpindahan
Manusia atau penyedia
pelayanan
Fisik (contoh: rancangan
struktur dan arahan
masyarakat,bangunan,
perlengkapan)
Nutrisi
Biologial (imunisasi,
mikroorganisme)
Kimia (racun, obat,
alkohol, bahan pengawet)
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan resiko trauma
pasien dapat terkontrol
dengan indikator :
Pengetahuan tentang
resiko meningkat
Memonitor faktor resiko
dari lingkungan
Memonitor faktor resiko
dari personal
Memodifikasi gaya
hidup untuk mengurangi
resiko
Menghindari paparan
yang biasa mengancam
kesehatan
Memonitor perubahan
status kesehatan

ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

MANAJEMEN
LINGKUNGAN
Sediakan lingkungan yang
aman bagi pasien
Identifiksi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Hindari lingkungan yang
berbahaya
Pasang siderail tempat
tidur
Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Tempatkan saklar lampu di
tempat yang mudah
dijangkau pasien
Batasi pengunjung
Berikan penerangan yang
cukup
Anjurkan keluarga
menemani pasien
Kontrol lingkungan dari
kebisingan
Pindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
19

mobilitas)
9

RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko
masuknya orgaanisme
patogen.
Faktor resiko :
Prosedur infasif
Ketidak cukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan
danpeningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imunosupresi
Ketidakadekuatan imun
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan
hb,leukopenia, penekanan
respon inflamasi) tidak
adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi ph,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronis

penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan status
kekebalan pasien meningkat
dengan indilaktor:
Tidak didapatkan infeksi
berulang
Tidak didapatkan tumor
Status rspirasi sesuai
yang diharapkan
Temperatur badan sesuai
yang diharapkan
Integritas kulit
Integritas mukosa
Tidak didapatkan fatigue
kronis
Reaksi skintes sesuai
paparan
Wbc absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien
mengetahui cara-cara
mengontrol infeksi dengan
indikator:
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan faktor
yang mempengaruhi
terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan
tindakan yang dapat
dilakukan untuk
pencegahan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
penatalaksanaan yang
tepat untuk infeksi

KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan
mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan universal
precaution dan gunakan
sarung tangan selama
kontak dengan kulit
yangtidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi
dan cairan
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Observasi dan laporkan
tanda dan gejal
infeksiseperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil
laboratorium, WBC
Gunakan strategi untuk
mencegah
infeksinosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor
20

dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan
yang berlaku
Pastikan perawatan
aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai
autran
Ajari pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
dan kalau terjadi
melaporkan padaperawat
Ajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana
mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan
deteksi dini pada pasien yang
beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala
infeksi
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
10

CEMAS
Setelah dilakukan tindakan
PENGURANGAN CEMAS
Definisi : perasaan gelisah
keperawatan pasien dapat
Definisi: rasa takut, cemas,
yang takjelas dari
mengontrol cemas dengan
merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan atau
indikator:
ketidaknyamanan terhadap
kekuatan yang disertai respon Monitor intensitas
sumber yang tidak bdiketahui
autonom (sumber tidak
Intervensi :
kecemasan
spesifik atau tidak diketahui
Menyingkirkan tanda
Gunakan pendekatan yang
oleh individu), perasaan
kecemasan
menenangkan
keprihatinan disebabkan dari Menurunkan stimulus
Pahami perspektif pasien
antisipasi terhadap bahaya
lingkungan ketika cemas
terhadap situasi stres
21

Faktor yang berhubungan :

Terpapar racun
Konflik yang tidak
disadari tentang nilai-nilai
utama tujuan hidup,
Berhubungan dengan
herediter,
Kebutuhan tidak terpenuhi
Transmisi interpersonal
Krisis situasional
Ancaman kematian
Ancaman terhadap konsep
diri, stres, subtans abuse
Perubahan dalam : status
peran, kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik
Perilaku : gelisah,
pergerakan yang tidak
berhubungan, insomnia,
resah
Affektive: kesedihan yang
mendalam, ketakutan,
gugup, mudah
tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri,
distres, khawatir, cemas
Fisiologis: suara gemetar,
gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi
meningkat, nyeri
abdomen, keringat banyak,
anoreksia, mual, tekanan
darah meningkat, pusing,
pulsasi menurun
11

KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT
Definisi: perubahan pada
epidermis dandermis
Batasan karakteristik :

Merencanakan strategi
koping situasi penuh
stres
Menggunakan teknik
relaksasi mengurangi
cemas
Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
Melaporkan kebutuhan
tidur adekuat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan integritas
jaringan: kulit danmukosa
normal dengan indikator:
Temperatur jaringan

Temani pasien untuk

memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi
mengenai diagnosis,
tindakan, prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak lakukan
backrup
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenai
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
Menggunakan teknik
relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka
operasi
Observasi ekstremitas
untuk warna, panas,

22

Gangguan pada bagian

tubuh
Kerusakan pada lapisan
kulit
Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restrain)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
Perubahan turgor

12

KURANG
PENGETAHUAN:
PROSES; PENGOBATA
Definisi: tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
tentang hal yang spesifik.
Batasan karakteristik:

dalam rentang yang

diharapkan
Elastisitas dalam rentang
yang diharapkan
Hidrasi dalam rentang
yang diharapkan
Pigmentasi dalam
rentang yang diharapkan
Warna dalam rentang
yang diharapkan
Tekstur dalam rentang
yang diharapkan
Bebas dari lesi
Kulit utuh

keringat, nadi, tekstur,

edema, dan luka
Inspeksi kulit dan
membran mukosa untuk
kemerahan, panas,
drainase
Monitor kulit pada area
kemerahan
Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi
Monitor kulit adanya
rashes dan abrasi
Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Catat perubahan kulit dan
membran mukosa
Monitor kulit di area
kemerahan

MANAJEMEN TEKANAN
Tempatkan pasien pada
terapeutic bed
Elevasi ekstremitas yang
terluka
Monitor status nutrisi
pasien
Monitor sumber tekanan
Monitor mobilitas dan
aktivitas pasien
Mobilisasi pasien minimal
setiap 2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien
mengetahui tentang proses
penyakit dengan indikator
pasien dapat :
Familiar dengan nama
penyakit

TEACHING:
PENGETAHUAN PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien
memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit
yang spesifik
23

Mengungkapkan masalah
Tidak tepat mengikuti
perintah
Tingkah laku yang
berlebihan (histeris, apatis,
sikapbermusuhan, agitasi)
Faktor yang berhubungan :
Kurang paparan
Mudah lupa
Misintepretasi informasi
Keterbatasan kognitif
Kurang keinginan untuk
mencari informasi
Tidak mengenal
sumberinformasi

Mendeskripsikan proses
penyakit
Mendeskripsikan faktor
penyebab
Mendeskripsikan faktor
resiko
Mendeskripsikan efek
penyakit
Mendeskripsikan tanda
dan gejala
Mendeskripsikan
perjalanan penyakit
Mendeskripsikan
tindakan untuk
menurunkan
progresifitas penyakit
Mendeskripsikan
komplikasi
Mendeskripsikan tanda
dan gejala dari
komplikasi
Mendeskripsikan
tindakan pencegahan
untuk komplikasi

Intervensi
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan
dengan anatomi dan
fisiologi
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit
Gambarkan proses
penyakit
Identifikasi kemungkinan
penyebab dengan cara
yang tepat
Sediakan informasi
tentang kondisi pasien
Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien
Sediakan pengukuran
diagnostik yang tersedia
Diskusikanperubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional
rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion
Eksplorasi kemungkinan
sumber dukungan

24

13

14

KURANG PERAWATAN
DIRI: MANDI, MAKAN,
BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan
kemampuan untukmelakukan
ADL pada dirisendiri.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk
Mandi,berpakaian, makan,
toileting.
Faktor yang berhubungan:
Kelemahan
Kerusakankognitif
Kerusakan neuromuskular

HARGA DIRI RENDAH

SITUASIONAL

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pasien dapat
melakukan kebersihan diri
dengan indikator pasien
dapat :
Mencuci tangan
Menggunakan deodoran
Membersihkan area perinea
Membersihkan telinga
Menjaga oral hygiene
Menjaga kebersihan hidung

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pasien dapat
melakukan aktivitas seharihari secara mandiri dengan
indikator
pasien dapat :
Makan
Berpakaian
Toileting
Mandi
Hygiene
Oral hygiene
Ambulasi: berjalan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan harga diri

Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan

SELF-CARE
ASSISTANCE: ADL
(MANDI, MAKAN,
BERPAKAIAN,
TOILETING)
Definisi: membantu pasien
untuk memenuhi ADL
Intervensi:
Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diriyang
mandiri
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukanya
Ajarkan klien/keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukanya.
TINGKATKAN HARGA
DIRI
25

Definisi: berkembangnya
persepsi negatif terhadap
harga diri dalam berespon
terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
Batasan karakteristik :
Tantangan laporan situsi
sekarang tentang
pengungkapanuntuk harga
diri
Pengungkapan diri yang
negatif
Bimbang/perilaku tidak
asertif
Evaluasi diri sebagai tidak
mampu
menanganisituasi/kejadian
Faktor yang berhubungan :
Perubahan perkembangan
Gangguan gambaran diri
Kerusakan/gangguan
fungsi
Kehilangan
Perubahan peran osial
Kurangnya
pengakuan/penghargaan
Perilaku yang tidak
konsisten dengan nilai
Kegagalan

pasien akan meningkat

dengan indikator:
Verbalisasi penerimaan
diri
Penerimaan keterbatasan
diri
Tingkat percaya diri naik
Menerima kritik yang
membangun
Berpartisipasi dalam
hubungan sosial dengan
sifat terbuka
Mampu
mempertahankan postur
tubuh tang tegak

Observasi perilaku klien

Monitor pernyataan klien
tentang kritik diri
Eksplorasi klien terhadap
kritik diri
Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
Eksplorasi keberhasilan
yang pernah dicapai klien
Berikan reward positif
terhadap keberhasilan dan
kelebihan klien
Yakinkan klien bahwa
klien mampu menghadapi
situsi apapun
Evaluasi bersama klien
perilaku yang dulu dan
sekarang
Bantu klien untuk
menyusun tujuan hidup
yangrealistik
Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang dapat
meningkatkan harga diri
Libatkan klien dalam
kegiatan
Anjurkan keluarga untuk
memberikandorongan/
dukungan pada klien
Kolaborasi denga tim
medis dalam pemberian
medikasi.

Daftar Pustaka

26

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC.
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.2010. 17th Edition
Harrisons Principles of Internal Medicine. New South Wales : McGraw
Hill.
Firdaus I. 2012. Strategi Farmako-invasif pada STEMI Akut. J Kardiol Indones;
33: 266-71.
Fogoros RN. 2008. STEMI-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Heart
Health Center. Diakses pada tanggal 1 Oktober 2014.
Kowalak, Welsh. 2002. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue, et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition.USA: Mosbie Elsevier.
Myrtha R. 2011. Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA).
CDK 188; 38 (7): 541-542.
NANDA International. 2009. Nursing Diagnosis: Definition and Classification
2009-2011. USA: Willey Blackwell Publication.
Nurarif AH, Hardhi K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.

27