LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

TBC PARU& HEMAPTOE
DI RUANG PARU LK RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 20 MEI 2002 S/D 24 MEI 2002

DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan TBC Paru & Hemaptoe
Di Ruang Paru LK RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 24 Mei 2002

Mahasiswa

Subhan
NIM. 010030170 B

Mengetahui

Pembimbing Akademik

Kepala Ruang Paru

Hj. Supini, S. W., SKM.

NIP. 140 066 020

Tintin Sukartini
NIP. 132 255 158

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB PARU & HEMAPTOE
DI RUANG PENYAKIT PARU LAKI RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
OLEH
SUBHAN

Pangertian
Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma
pada paru.

Etiologi
Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999).

Faktor Resiko

Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari

Asia Tenggara.

Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan

penurunan status kesehatan.

Bayi dan anak di bawah 5 tahun.

Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi
kanker.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Patofisiologi
Mycobacterium TBC
Masuk jalan napas
Tinggal di Alveoli
Tanpa infeksi

Inflamasi

disebar oleh limfe

Fibrosis

Timbul jar. Ikat

sifat
Elastik & tebal.
Kalsifikasi
- Batuk

Alaveolus tidak

- Spuntum purulen

Exudasi

kembali saat

- Hemoptisis

ekspirasi

- BB menurun

Nekrosis/perkejuan
Gas tidak dapat
Kavitasi

berdifusi dgn. Baik.

Sesak

Kuman
Infeksi primer
Sembuh total

Sembuh dgn. Sarang

ghon

Komplikasi
- Menyebar ke seluruh
tubuh scr. Bronkhogen,
limphogen, hematogen

Infeksi post primer

Kuman dormant
Muncul bertahun kemudian

Diresorpsi kembali/sembuh

Membentuk jar. keju

Sarang meluas

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Jika dibatukkan

sembuh dgn.

membentuk kavitas.

Jar. Fibrotik

.
Kavitas meluas

Memadat & membungkus diri

Bersih &

menyembuh
Membentuk sarang

tuberkuloma

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Gejala Klinis
1. Demam (subfebris, kadang-kadang 40 - 41 C, seperti demam influensa.
2. Batuk (kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe (pecahnya pembuluh
darah).
3. Sesak napas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru.
4. Nyeri dada, jika infiltrasi sudah ke pleura.
5. Malaise , anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat
malam.
Pengkajian (Doegoes, 1999)
1. Aktivitas /Istirahat
-

Kelemahan umum dan kelelahan.

Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.

Sulit tidur dgn. Demam/kerungat malam.

Mimpi buruk.

Takikardia, takipnea/dispnea.

Kelemahan otot, nyeri dan kaku.

2. Integritas Ego :
-

Perasaan tak berdaya/putus asa.

Faktor stress : baru/lama.

Perasaan butuh pertolongan

Denial.

Cemas, iritable.

3. Makanan/Cairan :
-

Kehilangan napsu makan.

Ketidaksanggupan mencerna.

Kehilangan BB.

Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis.

4. Nyaman/nyeri :
-

Nyeri dada saat batuk.

Memegang area yang sakit.

Perilaku distraksi.

5. Pernapasan :
-

Batuk (produktif/non produktif)

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Napas pendek.

Riwayat tuberkulosis

Peningkatan jumlah pernapasan.

Gerakan pernapasan asimetri.

Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan).

Suara napas : Ronkhi

Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.

6. Kemanan/Keselamatan :
-

Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip.

Demam pada kondisi akut.

7. Interaksi Sosial :
-

Perasaan terisolasi/ditolak.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang
kental/darah.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveolar-kapiler.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan
dengan infornmasi kurang / tidak akurat.

Intervensi
Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang
kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :

Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran

udara.

Mendemontrasikan batuk efektif.

Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan
2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

7. Ajarkan

klien

tindakan

untuk

menurunkan

viskositas

sekresi

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan

1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mencegah bau mulut.
9.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/

Expextorant

untuk

memudahkan

mengeluarkan

lendir

dan

menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran

alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :
1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat
tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya
syock sehubungan dengan hipoksia.
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau
kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan
menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

10

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil :

Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori

Menu makanan yang disajikan habis

Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan
1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas
dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.
2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.
3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).
R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan
saluran GI dan menurunkan kapasitas.
4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum
dan sesudah makan.
R/

cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan

masukan.
5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien
merasa paling suka untuk memakannya.
R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan
kalori adekuat.
6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut
a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).
b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

11

c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).
R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan
metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.
7. Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang
cukup.
R/

Kemungkinan

diperlukan

suplemen

tinggi

protein,

nutrisi

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

12

parenteral,total, atau makanan per sonde.

Daftar Pustaka

Amin, M., (1999). Ilmu Penyakit Paru. Surabaya :Airlangga Univerciti Press
Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2
Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas
Kedokteran UI : Media Aescullapius.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

13

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Subhan
N I M : 010030170 B
Ruangan

: Paru Laki-Laki

No. Reg.

: 10079691

Pengkajian

: Tanggal 20 Mei 2002

Jam

: 11.00 WIB

------------------------------------------------------------------------------------------------I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. Diran (D)

Tgl. MRS : 20 Mei 2002

Umur

: 73 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta/pedagang makanan

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Girilaya 11/17 Surabaya

Alasan Dirawat

: Batuk darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan,

Diagnosa : TB paru + Hemaptoe

dan GCS 4 - 4 - 4
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas
Upaya yang telah dilakukan

: Telah diberikan bantuan oksigen 2l/menit .

Terapi/operasi yang pernah dilakukan

: minum obat OAT teratur

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara
teratur dan mempunyai penyakit kencing batu sejak tahun 1996.
Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, tanggal 30 - 8 - 2001 batuk darah
kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama
penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

14

Riwayat Kesehatan Keluarga

Istrisekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang
berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai
penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh.

Genogram

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien bertempat tinggal di Surabaya, yang penduduknya padat, dan udara
panas, pada daerah tempat tinggalnya antar rumah sangat rapat, udara
bersih.
Alat Bantu yang Dipakai
Klien tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca mata maupun pendengaran.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Klien dalam keadaan lemah, kelin tidur dalamposisi head down
/trendenlenbeg, kaki terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit, dan
terpasang oksigen 2 l /menit.
Tanda-Tanda Vital
Suhu 36,8 celcius, pada axilla, nadi 92 x/menit, tidak teratur, Tensi : 160/90
mmHg. Lengan kanan, RR = 30 x/menit, dengan memakai pernapasan
perut dan bantuan otot pernapasan sternokleidomastoid.
Body System
Pernapasan (B1)
Hidung terpasang kanula oksigen 2l/menit
Trachea tidak ada kelainan
Terdapat retraksi dada, batuk darah kira-kira 200 cc, napas dangkal.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

15

Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.

Bentuk dada simestris.
CardioVaskuler (B2)
Dada terasa neyri bila untuk membatukan dahak., palpitasi tidak ada,
clubbing fingger tidak ada.
Suara jantung normal.
Edema : tidak ada.

Persyarafan (B3)
Kesadaran Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
Persepsi sensoris :
Pendengaran

: normal /dbn.

Penciuman

: normal /dbn.

Pengecapan

: normal /dbn.

Penglihatan

: normal /dbn.

Perabaan

: normal /dbn.

Perkemihan
Produksi urine : 1500 ml. Tak tentu.
Warna : kuning kecoklatan,

Bau : Khas.

Tidak ada masalah

Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut dan tenggorokan : mulut keadaan kotor ada bekas cairan darah.
Abdomen : tak ada kelainan.
Rektum tak ada kelainan, BAB 1 x/hari,
Diet TKTP, Bubur, tiap makan dihabiskan.
Tulang - Otot - Integumen
Kemampuan pergerakan bebas, perese tidak ada.
Extrimitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan.
Kulit : kuning kecoklatan

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

16

Akral dingin basah.

Turgor cukup.
Sistem Endokrine
Tidak ada kelainan
Sosial / Interaksi
Hubungan dnegan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : kurang.
Reaksi saat interaksi : kooperatif
Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan Alloh
Sumber kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini lewat ibadah.
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini : Ya.
Keyakinan/kepercayaa bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit : cobaan/peringatan.
Pemeriksaan Penunjang
Photo thoraks terakhir :
-

Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki

Fenting diafragma ka-ki

Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki

Laboratorium tanggal 31 - 8 - 2001

Hb. 14,1 (13,5 - 18,9)
Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm)
Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl)
BUN = 36 (10 - 20 mg/dl)

Lab. Tanggal 3 - 9 - 2001

TTH = negatip,
Gram ; positip, negatif (saliva).

Terapi

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

17

Injeksi Transamin 3 x 1 amp.

Ampicillin 4 x 1 gr.

Codein 3 x 1
Tanda Tangan Mahasiswa

Subhan
NIM.: 010030170 B

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

18

ANALISA DATA

NO

DATA
S:

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

= Kurang akurat informasi

Ansietas

Klien

mengatakan
kemarin

sudah

tidak

batuk

yang diterima
= Pendidikan klien
= Stress

darah lagi dan

sesak, sekarang
kalau

batuk

darah lagi dan

sesak.
O

Fisiologi

Emosional

Kognitip
:

Klien

tampak

diam,

(setelah

batuk

darah)

- nadi cepat

- diam

sering
-

Diaphoresis

takut

menanyakan

: Nadi 92 x/menit
:

Keluar

keringat

dingin
Ansietas

basah

Sindrom

: Klien tampak

perawatan

menanyakan

diri

masalah klien ke
dokter

-Klien dengan dx. TB paru

dengan hemamptoe.
- Dapat advis dokter tidak

S.

Klien boleh bergerak

mengatakan
segala
keperluannya
dibantu

karena Segala

kperluannya

dibantu

oleh dokter tidak oleh istrinya seperti makan,

boleh bergerak.

minum BAB,BAK dll.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

19

Klien

tampak

segala

Nyeri
Sindrom perawatan diri

keperluannya
dibantu istrinya
seperti

makan,

minum

Di alveoli terjadi inflamasi,

BAB,BAK dll.

kalsifikasi, eksudasi, nekrosis,

: Skala AKS = 0

dan akhirnya terjadi kavitasi

Batuk dengan tekanan keras

pembuluh darah arteri
pulmonalis pecah
S

Klien

mengelun nyeri
dada bila untuk Batuk
Merangsang ujung
batuk
O:

Klien

tamapak

kalau

batuk

tidak

terlalu

keras,

darah
saraf

Gangguan
pertukaran
gas

terbuka
Nyeri

tampak
memegangi

Inflamasi

dadanya.
: Klien tampak
dian

Fibrosis

menyeringai.

limfe

Nadi

disebar oleh

92

x/menit.
: Skala nyeri = 2

S:

Timbul jar. Ikat sifat

Elalastik & tebal.

Klien

mengatakan

Alveolus tidak

napasnya

kembali saat ekspirasi

sesak

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

20

lagi.
Gas tidak dapat
O

Klien

tampak
napasnya

berdifusi

dgn.

Baik.

Bersihan jalan

cepat

napas tak

memakai

efektif

pernapasan

Sesak

perut (RR = 30
x/menit).
: Tampak ada
bantuan

otot

Gangguan pertukaran gas

pernapasan
sternokleidomast
oid.
:

Terpasang

oksiegen

l/menit
:

Posisi

Adanya inflamasi

klien

tredenlenbeg

Fibrosis

(head down).
: Batuk darah
Kalsifikasi

200cc.

- Batuk
Eksudasi

- Spuntum
Pururlen

S:

Klien

Nekrosisi/perkejuan

mengatakan
baru saja batuk
darah 1/3 gelas
besar.

Kavitasi

----------------

Hemoptisis

Klien

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

21

posisi Bersihan jalan napas tak efektif

kedaaan
tredelenbeg

(head down)
: Di mulut masih
ada bekas darah.
: Klien tampak
batuk

sambil

mengeluarkan
darah.
:

Sampai

jam

10.00 WIB darah

yang
dikeluarakan

200 cc

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

22

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal 20 Mei 2002

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang
kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :

Klien tidak ada suara napas tambahan.

Klien mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan

pertukaran udara bila diindikasikan.

Klien minum banyak ( 1500 - 2000 cc)untuk menurnkan kekentalan sekret.

Rencana Tindakan :

1.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar tidak
keras-keras..
R/ Batuk yang keras menyebabkan perdarahan pembuluh adrah pada
pulmonal.

2. Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
3. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
4. Ajarkan

klien

tindakan

untuk

menurunkan

viskositas

sekresi

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan

1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
5. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

23

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan

mencegah bau mulut.

6. Jelaskan pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan
perawat : seperti menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta
bau-bauan.
R/ Dengan informasi yang jelas klien diharapkan dapat bekerja sama dalam
pemberian terapi.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg
(head down)
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk
darahnya

Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran

alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :

Klien mengetahui penyebab dari batuk daraha

Klien tidak sesak napas lagi ( R = normal)

Tidak memakai oksigen tambahan.

Rencana tindakan :
1. Berikan posisi yang nyaman, sesuai yang diindikasikan oleh dokter.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

24

sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya
syock sehubungan dengan hipoksia.
3. Berikan Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
R/ dapat mengurangi sesak napas / menambahi kekurangan oksigennya.

4. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin

keamanan dan jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan
menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

25

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal : 21 Mei 2002

Diagnosa : Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang
kental/ sekresi darah.

1. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar

tidak keras-keras.
2. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
3. Menganjurkan

untuk minum agar menurunkan viskositas sekresi :

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan

1000 sampai 1500 cc/hari
4. Mendorong keluarga dalam memberikan perawatan mulut yang baik setelah
batuk.
5. Menjelaskan pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan
perawat : seperti menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta
bau-bauan, menghindari banyak bergerak/bicara, tidak boleh batuk dengan
keras-keras.
6. Memberikan advis dokter :
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg
(head down)
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan klien dari batuk
darahnya

Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran

alveolar-kapiler.
1. Memberikan posisi yang nyaman, sesuai yang diindikasikan oleh dokter.
2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
3. Memberikan Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

26

4. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk

menjamin keamanan dan jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya
sesak..
5. Menganjurkanklien untuk berperilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol
diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

27

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARAKAN PRIORITAS)

1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang

kental/sekresi darah.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran
alveolar - kapiler.
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan pecahnya pembuluh
darah pulmonal bila batuk darah.
4. Ansietas berhubungan dnegan informasi yang kurang/tidak akurat tentang
terjadinya batuk darah.
5. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dnegan tindakan perawatan
dari batuk darah.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

28

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 21 Mei 2002

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang
kental/sekresi darah.
S : Klien mengatakan sudah sesak lagi.

O ; Klien tampak memakai pernapasan perut (R ; 20 x/menit).

: Possi klien masih tredelenbeg.
: Tidak ada bantuan otot-otot pernapasan ketika bernapas.
: Terapi Oksigen sudah dilepas.

A : Masalah teratasi
P : Dihentikan, kecuali No. 3, 4, 7.

Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran

alveolar - kapiler.
S : Klien mengatakan batuk darahnya sudah tidak lagi.

O: Klien keadaan masih agak lemah.

: Posisi tredelenbeg.
: Klien masih tampak batuk, tapi tidak keras dan tak ada darahnya.
: Klien tampak bisa tersenyum.

A : Masalah belum teratasi

P : Dilanjutkan No. 1, 2, 5, 6.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

29