ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENINGKATAN

TEKANAN INTRA KRANIAL (PTIK)

BAB I PENDAHULUAN
1. DEFINISI PENYAKIT
Tekanan intrakranial adalah tekanan yang diakibatkan cairan cerebrospinal dalam ventrikel
otak. Secara umum istilah (PTIK) adalah fenomena dinamik yang berfluktuasi sebagai
respon dari berbagai faktor penyebab. Dalam keadaan normal PTIK harus kurang dari 10
mmHg, bila diukur dengan alat pengukur yang dipasang setinggi foramen Monro dalam
posisi bwebaring. Beberapa pakar menganggap nilai normal antara0 10 mmHg.
Meninggikan letak kepala atau berdiri akan menurunkan PTIK, sedangkan batuk, bersin,
atau mengeden (manuver Vaisava) akan meningkatkan PTIK.
Istilah PTIK jangan dianggap sebagai peninggian menyeluruh di dalam kranial. Karena
tekanan sebenarnya berbeda-beda didalam otak. Sebagai contoh, tekanan pada jaringan
otak yang berdekatan dengan suatu tumor mungkin dapat meningkat, tetapi tekanan di
dalam ventrikel beluym tentu.
PTIK juga tidak selalu dapat disamakan dengan adanya meninggian tekanan dispinal saat
melakukan punksi lumbal. Berarti dikenal adanya istilah PTIK Regional (PTIK pada suatu
daerah tertentu diotak).
2. TANDA DAN GEJALA SPESIFIK PENINGGIAN TEKANAN INTRA KRANIAL
Tanda dan gejala spesifik Ptik adalah sebagai berikut :
1.
Awal
1.1.
Penurunan derajat kesadaran (mis : delirium, gelisah, letargi)
1.2.
Disfungsi pupil
1.3.
Kelemahan motorik (mono atau hemiparesis)
1.4.
Defisit sensorik
1.5.
Paresis nervus kranial
1.6.
Kadang-kadang disertai nyeri kepala
1.7.
Kadang-kadang disertai bangkitan / kejang
2. Lanjut
2.1.
Lebih memburuknya derajat kesadaran (mis : stupor, soporokomatus, koma)
2.2.
Mungkin disertai muntah
2.3.
Nyeri kepala
2.4.
Hemiplegia, dekortiasi, atau deserebasi
2.5.
Pemburukan tanda vital
2.6.
Pola pernafasan ireguler
2.7.
Gangguanreflek batang otak (mis : gangguan reflrks kornea, refleks muntah)
Perwujudan klinis gejala dan tanda klinik Ptik tergantung dari :
1. Lokasi kompartemen mana terdapatnya kelainan
2. Lokasi spesifik dari massa ( hemisfer cerebral, batang otak atau cerebelum0
3. Derajat kemampuan kompensasi bagian otak yersebut.

Karena pentingnya mengenali gejala-gejala tersebut diatas, maka perlu sekali

mengetahui cara pemeriksaan neurologik. Untuk memudahkan akan diuraikan secara
singkat temuan temuan diatas.
1. Pemburukan derajat kesadaran
Pemburukan derajat kesadarn tak selalu memperburuknya umum bagian
otak, tetapi merupakan peringkat sensitif dan dapat dipercaya untuk
mengenali adanya kemungkinan memburukkan kondisi neurologik.
Penurunan derajat kesadaran dikarenakan :
(1) Sebagian besar otak terbenrtuk dari sel sel tubuh yang sangat khusus,
tetapi sensitif terhadap perubahan
Kadar oksigen. Respon otak terhadap tidak mencukupinya kebutuhan
oksigen terlihat sebagai somnolen dan gangguan daya nalar (kognisi)
(2). Fluktuasi TIK akibat perubahan fisikpembuluh darah terminal.
Oleh karena itu gejala awal dari penurunan derajad kesadaran adalah
somnolen, delirium dan letargi. Penderita menjadi disorientasi, mula
mula terhadap waktu, lalu tempat, dan akhirnya dalam hal memgenali
seseorang, Dengan semakin meningginya TIK, derajat kesadaran semakin
rendah , dimana rangsang nyeri mulai memberi reaksi adequat, hingga
akhirnya kom
2. Disfungsi pupil
Akibat peninggian TIK supratentorial atau oedema otak, perubahan ukuran
pupil terjadi. Tidak saja ukuran pupil yang berubah, tetapi dapat juga bentuk
dan reaksi terhadap cahaya. Pada tahap awal ukuran pupil menjadi
berdiameter 3,5 mm atau disebut sebagaui ukuran
tengah. Lalu makin melebar (dilatasi) secara bertahap. Bewntuknya dapat
berubah menjadi
melonjong dan reaksi tyerhadap cahaya menjadi lamban. Perlambatan reaksi
cahaya
dan tau perubahan melonjong, merupakan gejala awal dari penekanan pada
syaraf
okulomotor.
Karena sumber PTIK cenderung berdampak sesuai kompartemen pada tahap
awal, disfungsi
pupil masih ipsilateral (pada sisi yang yang sam,a terhadap penyebabnya).
Pada tahap lanjut PTIK, pupil ipsilateral berdilatasi bilateral dan non reaktif
terhadap cahaya. Pupil menjadi berdilatasi bilateral dan non reaktif pada fase
terminal, karena Ptik
menyebabkan proses herniasi.
3. Abnormalitas visual
Devisit visual dap[at terjadi sejak gejala masih awal. Gangguan tersebut
dapat berupa : ketajaman visus, kabur dan diplopia. Menurutnya ketajaman
penglihatan dan

penglihatan kabur adalah keluhan yang sering terjadi, karena diperkirakan

akibat penekanan
syaraf syaraf nervus optikus (N. 11) melintasi hemisfer cerebri. Diplopia
berkaitan dengan
kelumpuhan dari satu atau lerbih syaraf syaraf penggerak bola mata ekstraokuler
(N. III, IV, VI)
Sehingga pasien melihat dobel pada posisi tertentu. Gejala gejala
visual semakin menonjol seiring semakin m,eningkatnya TIK.
4. Pemburukan fungsi motorik
Pada tahap awal, monoparesis stau hemiparesis terjadi akibat penekanan
traktus piramidalis kontra lateral pada massa. Pada tahap[ selanjutnya
hemiplegia,
dekortikasi dan deserebrasi dapat terjadi unilateral atau bilateral. Pada tahap
akhir
(terminal
menjelang
mati) penderita menjadi flasid bilateral.
Secara klinis sering terjadi keracunan dengan respon primitif perkembangan
manusia, yaitu reflek fleksi yang disebut trifleksi (triple fleksion). Trifleklsi
terjadi akibat aktivasi
motoneuron difus dengan hasil berupa aktivasi otot otot fleksosr menjauhi
rangsang nyeri (otot otot fleksor dipergelangan lutut, kaki, dan panggul mengkontraksikankeempatanggota badan kearah badan). Trirefleks ini merupakan
bentuk primitif refleks
spinal.
5. Nyeri kepala
Pada tahap paling awal PTIK, beberapa penderita mengeluh nyeri kepala ringan
atau samar samar. Secara umum, nyeri kepala sebenarnya tidak terlalu sering
terjkadi seperti
diperkirakan banyak orang.
Bnyeri kepala terjadi akibat pereganggan struktur intrakranial yang peka nyeri
(duramater, pembuluh darah besar basis kranji, sinus nervus dan bridging veins0.
Nyeri
terjadiakibat penekanan langsung akibat pelebaran pebuluh darah saat
kompensasi.
Nyeri kepala I pada kelainan ini sering dilaporkan sebagi nyeri yang bertambah
hebat saat bangkit dari tidur di pagi hari. Hari ini dikarenakan secara normal
terjadi
peningkatan
aktivitas metabolisme yang paling tinggi saat pagi harii, ,dimana pada saat
tidur
menjelang

bangun pagi fase REM mengaktifkan metabolisme dan produksi CO2. Dengan
peningkatan
kadar CO2 terjadilah vasodilatasi.
6. Muntah
Muntah akibat PTIK tidak selalu sering dijumpai pada orang dewasa. Muntah
disebabkan adanya kelainan di infratentorial atau akibat penekanan langsung
pada pusat muntah. Kita belum mengerti secara lengkap bagaimana mekanisme
refleks muntah terjadi.
Muntah dapat didahului oleh mual / dispepsia atau tidak. Seandainya didahului
oleh p[erasaan mual / dispepesia, berarti terjadi aktivasi saraf saraf ke otot
Bantu pernafasan akibat kontraksi mendadak otot otot abdomen dan thorak.
7. Perubahan tekanan darah dan denyut nadi
Pada tahap awal tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil pada tahap
selanjutnya karena penekanan ke batang otak terjadi perubahan tekanan darah.
Penekanan
ke batang otak menyebabkan susasana iskemik di pusat vasomotorik di batang
otak.
Seiring dengan meningkatnya TIK, refleks rtespon Chusing teraktivasi agar
tetap menjaga tekanan didalam pembuluh darah serebral tetap lebih tinggi
daripada
TIK.
Dengan meningginya tekanan darah, curah jantunmgpun bertambah dengan
meningkatnya
kegiatan pompa jantung yang tercermin dengan semakin memburuknya kondisi
penderita
akan terjadi penurunan tekanan darah.
Pada tahap awal denyut nadi masih relatif stabil dengan semakin meningkatnya
TIK, denyut nadi akan semakin menurun kearah 60 kali permenit sebagai usaha
kompensasi.
Menurunnya denyut nadi dan isi denyut terjadi sebagai upayta jatung untuk
memompa
akan ireguler, cepat, halus dan akhirnya menghilang.
8. Perubahan pola pernafasan
Perubahan pola pernafasan merupakan pencerminan sampai tingkat mana
TIK. Bila terjadi PTIK akut sering terjadi oedema pulmoner akut tanpadistress
syndrome )
ARDS) atau dissminated intravaskular coangulopathy (DIC)
9. Perubahn suhu badan
Peningkatansuhu badan biasanya berhubungan dengan disfungsi hipothalamus.

Pada fase kompensasi, suhu badan mungkin masih dalam batas normal. Pada
fase
dekompensasi akan terjadi peningkatan suhu badan sangat cepat dan sangat
tinggi. Menaioknya
suhu
badan dapat juga terjadiakibat infeksi sekunder, tetapi jarang yang mencapai
sangat
tinggi
sebagaiman halnya akibat gangguan fungsi hipothalamus.
10. Hilangnya reflek reflek batang otak
Pada tahap lanjut PTIK terjadi penekanan kebatang otak yang berakibat
hilangnya atau disfungsi reflek reflek batang otak. Refleks refleks ini
diantaranya : refleks kornea, oukosefalik, dan aukulovestibuler. Prognosis
penderita akan menjadi buruk bila
terjadi refleks refleks tersebut.
11. Papiludema
Tergantung keadaan yang ada, pail oedema dapat terjadi akibat PTIK, atau
memang sudah ada sejak awal. Papiloedema akibat PTIK tak akan tyerjadi
seandainya belum menjadi
tingkat yang sangat tinggi. Tetapi perlu diingat bahwa tak adanya papiloedema
tak beraarti
t ak ada PTIK. Pada beberapa orang dapat ada jika PTIK terjadi secara bertahap.

4. PATHOFISIOLOGI
Tekanan dalam tulang kranial dijaga oleh tiga kompartemen yang telah
disebutkan yaitu otak, darah otak dan CSF. Ada hipotesa Monro Kellie,
suatu untuk memahami
TIK yang mana teori ini menyatakan bahwa karrena tuylang kranium tidak
dapat
membesar,
ketika salah satu dari lompartemen intrakranial itu bertambah artau m,eluas
dua kompartemen
lainnya akan mengkompensasiokannnya dengan menurunkan bvolume agar
supaya
volume
dan 6tekanan total otak tetap konstan.
Karena adanya pembesaran massa, kompensasi dalam tlang kranium
dilakukan melalui pemindahan cairan otak kekanal medula spinalis atau
diserap kembali ke
vena mjelalui vili vili yang ada dilapisan arachnoid.
Kemampuan optak mengadaptasi tekanan tanoa menimbulkan peningkatan
TIK disebut dengan compliance.
Pemindahan CSF ini merupakan kompensasi pertama. Ketika kompensasi ini

terlampaui, TIK akan meningkat selanjutnya pasien akan memperlohatkan

adanya
tanda tanda
peningkatyan TIK dan tentunya akan dilakukan upaya upaya kompensa
si lain
untuk
menurunkan tekanan tersebut.
Kompensasi kedua adalah dengan menurunkan volume darah otak. Ketika
terjadi penurunan darah otak mencapai 40 % jarinagn otak akan mengalami
asidosis dan
apabila penurunan tersebut mencapai 60 % maka kan tampak adanya kelainan
pada EEG.
dan beberapa bagian dari jaringan otak akan mengal;ami nekrosis.
Kompensasi terakhir yang dilakukan namun bersifat lethal (mematikan)
adalah pemindahan jaringan otak ke daerah tentorialis dibawah falk cerebri
melalui foramen
magnum kedalam kanal medula spinalis tahap ini ddisebut herniasi
dan menyebabkan kematian.
Perlu diingat bahwa otak disokong dalam berbagai kompartemen intrakrania
.Supratentoprial kompartemen berisis semua jaringanotak dari atas midbrain,
bagian ini
dibagi kedalam ruang (chamber) kanan dan kiri dengan serat yang tidak
elastik dari falk cerebri.
Sdupratentorial ini dipisahkan dariinfratentorial kompartemen (yang ada
dibatang otak dan serebelum) xdengan tentoprial cerebelum. Ini adalah
penting untuk diingatnbahwa otak mempunyai kememouan beberapa
pergerakan dalam kompartemen. Ketika tekanan meningkat pada salah satu
kompartemennya maka tekanan tersebut akan mendorong kebagian yang
lebih kebawah. Bila perristiwa pendesakan terus berlangsung maka tidak
dapat
dielakkan terkadinya herniasi pada daerah ini,. Tentu kita masih ingat bahwa
daerah tentorial atau batang otak ini mengandung fungsi vital tubuh dan
bilaman mengalami gangguan akan dapat menimbulkankematian segera.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4
5 - Head CT Scan
5. MANAJEMEN TERAPI
Prinsip penangganan yang harus dilakukan adalah prinsip super akut yang
dilakukan oleh multidisipilin terutama kerjasama yang baik antara perawat dan
tenaga medis (dokter). Diagnosa keperawatan yang dapat ditagakkan pada kasus
seperti ini adalah gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan adanya oedema,

pembengkakkan atau hemoragik intracerebral. Dan lalu dikembangkan

penatalaksanaan dalan upaya upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
Tujuan penatalaksanan dari TIK tersebut adalah :
1. Deteksi dini dari tanda tanda peningkatan TIK akut.
2. Mengurangi munculnya oedema
3. Mencegah formasi oedema cerebral selanjutnya
Untuk melihat bagaimana hubungan antara proses peningkatan TIK dengan
Oedema cerebral ditampilkan skema sebagai berikut ini :
Tindakan untuk deteksi tanda tanda dini (peringatan) peningkatan TIK
- Monitor TIK melalui gelombang ABC dan mencatatnya
- Observasi : tingkat kesadaran, reaksi pupil dan ukuran pupil, fungsi sensori motorik.
Tanda tanda vital (tekanan darah, nadi suhu, dan pola napas)_ swerta kelainan saraf
kranial lainnya.
Data ini memberikan petunjuk adanya peningkatan TIK
Tindakan untuk menurunkan edema serebral :
- Osmotik diuretuk : Manitol 20 % dipakai untuk memindahkan cairan pada jaringan
ota. Ingat efek reboundnya, hiperosmolar berlebihan pada pasien tertyentu dosisnya I
ml/kg BB.
- Diuretik/Furosemide : 20 40 mg, yang penting bagi perawat adalah dosis yang benar
dan efek samping seperti gangguan elektrolit, mual, muntah,\. Untuk itu perlu
dilakukan monitor tanda tanda vital secara hati hati.
- Koreksi natrium dan protein yangtdak normal
- Steroid (deksametason) mekanismenya masih kontroversial, tetapi dipercaya dap[at
menurunkan edema terutama pada kasus kasus tumor,. Pertimbangakan pula
pemberian antasida/h2 bloker seperti rantine atau ranitidine untuk menanggulangi
efek samping dari steroid ini.
- Anti hipertensi. Tekanan darah diatas 160 mmHg harus segera diatasi. Hindari
penggunaan fasedilatasi perifer.
- Antikonvulsan. Seringkali diberikan pada pasien pasien yang mengalami kejang.
Biasanya dipakai dilantin dan phenobarbital.
- Barbiturat koma.
Memfasilitas venous return/ menurunkan tekanan otak
Perlu diingat bahwa hapir 70 % darah yang ada di otak adalah darah vena. Untuk itu perlu
diberikan perhatian kusus dalam rangka atau upaya untuk menurunkan TIK.
-

Posisi kepala ditempat tidur berkisar antara 20-30 derajat

Posisi tubuh pasien usahakan netral (sesuai body aligment)
Kontrol CBVP
Perlu pula pertimbangan yang sangat ketat dalam terapi cairan (kontroversial pada
pasien dengan peningkatan TIK) harus benar benar keta antara pemasukan dan
pengeluaran, berikan cairanm yang sedikit bersifat hipertonik seperti dekstrose 5 %
dalam air. Jangan pernah berikan cairan lebih dan selalu harus dibicarakan dengan
dokter yang merawat.

- Monitor intake dan out put secara ketat. Dapat dilakuakan pemasangan kateter urine.
- Cegahm valsava manuver kontrol; tekanan intra thorax dengan mengupayakan pasien
tidakbatuk, bersin, intra abdomen, usahakan pola BAB normal jangan ada
konstipasi.,m abstrruksi usus bila perlu diskusikan untuk pemberiaan pelunak
faesessss atau suppositoria.
- Turunkan emosi/ kurangi stimulus eksternal, buat lingkungan nyaman (ingat bahwa
dalam keadaan seperti itu sensori pasien terutama pendegaran masih berfuyngsi),
tidak ribut lampuyang sesuai.
- Kontrol nyeri denghan sedasi perhatikan(perhatikan betul aturan pemberian obat ini
bila diberikan).
Upaya untuk mempertahankan fungsi pernafasan
- Lakukan Analisa Gas Darah sesuai dengan kebutuhan dan koreksi bila ada kelaianan.
- Pertahankan jalan nafas dengan melakukan sudction untuk mencegah peningkatan
CO@ darah.
- Pertahankan oksigen yang adequat dengan nasal kanul atau dengan alat lainnya.
Tindakan untuk menurunkan Volume darah keotak :
Hal yang dapat meningkatkan volume darah otak adalah peningkatan aktivitas otak, suhhu
yang meningkat, hipoksia, peningkatan tekanan vena sentral, penurunan aerteri, asidosis
respiratorik, alkalosis dan Ph darah diatas 7,5 PO2 diatas 45 mmHg/ divawah 25 mmHg.
Kontrol dengan
- enurunkan PO2 dibawah 35mmHg (biasanaya dipertahankan antara 25 30 mmHg).
Biasanya untuk melakukan ini dilakuakan ventilator.
- Berikan sedasi, kontrol nyeri, turunkan stimuli eksternal.
- Cegah hipertermia, boleh sedikit hipotermia karena lebih menguntungkan.
- Gunakan lidokain saat melakukan suction via ETT untuk mengurangi nyeri dan
agitasi yang pada akhirnya dapat menurunkan aktivitas otak.
- Pertahankan PO2 lebih dari 80 mmHg.
- Kontrol tekanan darah dan tekanan arteri rata rata (MAP = mean arterial pressure)
- Pertahankan tekanan perfusi serebral (TPC) diatas 70 mmHg.
Contoh perhitungan MAP dan perfusi cerebral :
TCP= MAP TIK
MAP= Distolik + (sist. diast.) 5 % diast
Contoh : tekanan darah pasien adalah 130/70 mmHg maka TPC adalah :
MAP = 70 + (130 70) 2 5 % . 70 = 96,5 dan bila TIK normal
Yaitu 10 mmHg maka TPC adalah 86,5 mmHg
- Kontrol PH darah.