PREVALENSI PENYEBAB KEGAGALAN PADA EVALUASI

TUBERKULOSIS PARU DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI

PUSKESMAS DEPOK
Petunjuk pengisian
Isi dan lingkarilah jawaban yang anda anggap benar. Berikanlah jawaban sejujurjujurnya dan seterus terang mungkin. Sebab kuesioner ini tidak ada gunanya bila
jawaban yang saudara berikan bukan gambaran yang sebenarnya.
Atas bantuan saudara dalam pengisian kuesioner ini kami mengucapkan banyak
terima kasih.
KARAKTERISTIK RESPONDEN
NOMOR RESPONDEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Alamat
:

:
tahun

TINGKAT PENDIDIKAN
5. Pendidikan
:
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Akademi / perguruan tinggi
PEKERJAAN
6. Pekerjaan Utama
:
a. Tidak bekerja
b. Buruh
c. Petani
d. Pedagang / wiraswasta
e. Karyawan swasta
f. PNS / TNI / POLRI
g. Dll (

PENGETAHUAN
1.

Apa yang anda ketahui tentang penyakit TBC dibawah ini ?

a. Penyakit TBC adalah Penyakit keturunan
b. Penyakit TBC adalah Penyakit yang disebabkan oleh Virus
c. Penyakit TBC adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh
Bakteri
d. Penyakit TBC adalah Penyakit kutukan

2.

Selama meminum obat anti TBC, jika saudara merasakan adanya efek
samping obat, maka yang anda lakukan adalah ?
a. Menghentikan pengobatan sementara sampai keluhan hilang
b. Menghentikan sama sekali pengobatan
c. Mengganti obat yang diberikan dengan obat yang sesuai
d. Segera mengunjungi Puskesmas untuk melakukan konsultasi

3.

Berapa lama anda mengkonsumsi obat anti TBC untuk mencapai

kesembuhan ?
a. 3 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
d. 12 bulan

4.

Selama anda minum obat anti TBC ternyata keluhan seperti batuk batuk,
demam dan lemas hilang dan nafsu makan anda semakin baik, apa yang harus
anda lakukan ?
a. Menghentikan pengobatan dan akan melanjutkannya jika gejala
penyakit muncul kembali
b. Mengganti obat yang diberikan dengan obat-obat Vitamin
c. Tetap melanjutkan pengobatan sampai waktu yang ditentukan
d. Menghentikan pengobatan

5.

Jika obat yang anda minum habis Apa yang anda lakukan ?
a. Langsung ke Puskesmas untuk minta diberikan obat

b. Menitip pesan buat

tetangga yang mau ke puskesmas untuk

mengambil obat anda

c. Dibiarkan saja hingga anda memiliki waktu luang dikemudian hari,
barulah anda ke puskesmas untuk mengambilnya
d. Menunggu Petugas mengantar obat anda kerumah
6.

Pada saat anda meminum obat anti TBC perilaku yang sebaiknya anda
lakukan adalah ?
a. Tidak merokok
b. Minum minuman yang berkadar alkohol rendah
c. Tetap merokok karena ada obat yang dikonsumsi untuk membunuh
kuman
d. Mencari pengobatan alternatif

KETERSEDIAN OBAT
7.

Apakah puskesmas selalu menyediakan obat-obatan yang anda butuhkan ?

a.

Ya

b.

Tidak

8. Apakah setiap anda datang ke puskesmas obat-obatan yang anda butuhkan

diberikan secara lengkap ?
a.

Ya

b.

Tidak

9. Pernahkah petugas

mengatakan obat habis ketika anda datang

ke

Puskesmas untuk meminta obat TBC ?

a.

Tidak

b.

Pernah

10. Pernahkah petugas puskesmas memberikan obat-obatan TBC dimana jumlah

obat yang diberikan tersebut tidak mencukupi dengan waktu penggunaan ?
a.

Tidak

b.

Pernah

11. Menurut pendapat anda, apakah obat-obatan TBC yang anda butuhkan selalu
tersedia di Puskesmas ?
a.

Ya

b.

Tidak

12.

Apakah Puskesmas menyediakan obat-obatan TBC, khusus atas nama

saudara?
a.

Ya

b.

Tidak

DUKUNGAN KELUARGA
13. Apakah selama sakit, keluarga selalu mengantarkan anda ke Puskesmas
untuk menjalani pengobatan ?
a.

ya

b. Tidak
14. Apakah anda merasa ada anggota keluarga yang mengucilkan anda karena
anda diketahui menderita penyakit TBC ?
a. ya
b. tidak
15. Apakah keluarga selalu mengingatkan agar anda tidak lupa meminum
obat obat anda yang telah diberikan Petugas ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah keluarga selalu memberikan motivasi kepada anda untuk tetap
setia menyelesaikan pengobatan anda sampai waktu yang sudah ditentukan
?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah keluarga sering memberikan saran atau petunjuk dan nasehat
kepada anda yang berhubungan dengan penyakit yang anda derita ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah anda merasa keluarga mendukung anda selama menjalani proses
pengobatan ?

a. Ya
b. Tidak

SOSIAL EKONOMI
19. Berapa pendapatan yang anda dapat perbulan??
a. Lebih dari Rp 850.000,b. Kurang dari Rp 850.000,20. Apakah pendapatan anda mencukupi kebutuhan anda sehari hari??
a. Mencukupi
b. Tidak mencukupi
21. Apakah pendapatan anda mencukupi untuk menunjang kebutuhan anda
didalam menjalani proses pengobatan???
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah anda mengalami kesulitan keuangan semasa sakit???
a. Ya
b. Tidak
JARAK
23. Berapa jarak rumah tempat tinggal anda dengan Puskesmas ?
a. 1-5 Km
b. 5-10 Km
24. Apa yang anda gunakan saat datang ke Puskesmas ?
a. Jalan kaki
b. Menggunakan kendaraan pribadi
c. Menggunakan angkutan umum
25. Apakah anda merasa jarak rumah anda dan Puskesmas terbilang jauh dan
sukar ditempuh ?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah rumah anda susah dijangkau oleh petugas puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

27. Berapa lama waktu yang anda perlukan untuk mencapai puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

PREVALENSI PENYEBAB KEGAGALAN PADA EVALUASI

TUBERKULOSIS PARU DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI
PUSKESMAS DEPOK
PENGETAHUAN
28. Apakah anda tahu gejala atau tanda-tanda penyakit TBC ?
a. Tahu
b. Tidak

29. Apakah anda tahu penyebab penyakit TBC ?

a. Tahu
b. Tidak
30. Apakah anda tahu penyakit TBC menular ?
a. Tahu
b. Tidak
31. Jika iya, melalui apa penyebaran TB paru ?
a. Dahak waktu batuk
b. Tidak tahu
32. untuk menentukan BTA positif atau BTA negatif maka diperlukan
pemeriksaan ?
a. Dahak
b. Urin
c. Tinja
33. Apa pemeriksaan penunjang untuk penyakit TB ?
a. Rontgen dada
b. Rontgen kepala
c. Pemeriksaan jantung
34. Apakah anda tahu tata cara minum obat anti TBC dan berapa lama ?
a. Tahu
b. Tidak
35. Apakah benar lamanya pengobatan penyakit TBC paru adalah 6 bulan
untuk penderita yang baru terkena penyakit TBC ?
a. Benar
b. Salah
36. Menurut anda apakah benar pengobatan penyakit TBC paru tidak boleh
terlewatkan ?
a. Benar
b. Salah
37. Menurut anda apakah pengobatan penyakit TBC paru diperbolehkan
berhenti sebelum 6 bulan ?
a. Benar
b. Salah
38. Pengobatan TBC paru terdiri dari berapa tahapan ?
a. 2 tahapan
b. 3 tahapan
c. 4 tahapan
39. Tujuan dari pengobatan TBC paru adalah ?

a. Menyembuhkan penderita
b. Menghilangkan tanda dan gejala
c. Menghilangkan sakit
40. Apakah benar penyakit TBC paru diwariskan secara keturunan ?
a. Benar
b. Salah
41. Kuman TBC paru akan mati dalam kondisi ?
a. Terkena matahari
b. Diobati 2 bulan
c. Minum air putih banyak
42. Kebiasaan yang dapat memperberat penyakit TBC paru adalah ?
a. Kebiasaan merokok dan minum alkohol
b. Olahraga
c. Tidur larut malam
43. Apakah benar penyakit TBC paru dapat disembuhkan ?
a. Benar
b. Salah
44. Selain dari petugas kesehatan darimana anda mengetahui tentang TBC
paru
a. Saudara, teman atau tetangga
b. Media cetak (Koran, brosur, poster)
c. Media elektronik (TV, Radio, Internet)

PELAYANAN PETUGAS KESEHATAN

1. Menurut anda, apakah petugas kesehatan menggunakan kata-kata yang
mudah dimengerti dalam memberikan penjelasan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana dengan media atau alat peraga yang digunakan oleh petugas
dalam memberikan penyuluhan ?
a. Baik
b. Kurang
3. Menurut anda bagaimana keramahan
memberikan penyuluhan ?
a. Ramah
b. Tidak ramah

petugas

kesehatan

dalam

4. Apakah anda diberikan kesempatan untuk bertanya oleh petugas kesehatan

?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana cara penyampaian yang dilakukan oleh petugas kesehatan ?
a. Jelas
b. Tidak jelas
6. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan kunjungan kerumah dalam
melakukan penyuluhan ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah petugas kesehatan melihat dan memperhatikan anda pada saat
memberikan penyuluhan ?
a. Ya
b. Tidak