1, IDENTITAS PRIBADI UL NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN aeons AGAMA, NO. KTP SUKU BANGSA ALAMAT RUMAH © eno 10. NO. TELEPON 11. TING! / BERAT BAI TEMPAT / TGL. LAHIR STATUS PERNIKAHAN KEWARGANEGARAAN DAN 12, UKURAN SERAGAM KEADAAN KELUARGA DATA PRIBADI PELAMAR (PRIBADI DAN RAHASIA) PAS FOTO 4x6 (J BELUM KAWIN (I MENIKAH TAHUN :, (J BERCERAI TAHUN [[—JVANDA/ DUDA TAHUN Kode Pos HP. __BERATIBAOANS S/M/L/XL/XXL/XXXL* CELANA 29UP ;____ 1. Susunan Keluarga sekandung (Termasuk diri sendiri) NAMA | LTP | USIA” | PENDIDIKAN PEKERJAAN ‘Ayah Tu ‘Saudara | ‘Saudara il ‘Saudara Ill ‘Saudara IV ‘Saudara V ‘Saudara VI ‘Saudara Vil ‘Saudara Vill (Bila sudah meninggal dunia beriah tanda (#), Lalu sebutkan Pendidikan dan Pekerjaan terakhir) (") Coret Yang tidak Perl Page 1 of 42. Bila sudan menikah lengkapilah Data sebagai berikut NAMA tip | USIA PENDIDIKAN | PEKERJAAN [Tstr77 Suami “Anak 7 ‘Anak 2 Anak 3 ‘Anak 4 IIL, RIWAYAT PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN FORMAL (Bila sudah meninggal dunia berilah tanda (#), Lalu sebutkan Pendidikan dan Pekerjaan terakhir) NAMA TEMPAT SEKOLAH MASUK KELUAR 3D SMP MA ‘Akademi Strata Pasca Sarjana 2. PENDIDIKAN NON FORMAL KURSUS 7 PENATARAN TAHUN T LAMA KURSUS | DIBIAYAI OLEH 3. PENGUASAAN BAHASA DAERAH DAN ASING BAHASA KEMAMPUAN KURANG ‘CUKUP BAIK Menulis Membaca Mendengar Menuiis Membaca Mendengar Menulis. Membaca Mendengar *) Berilah tanda (X) pada tempat yang sesuai ———— Page 2 of 4IV. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat pekerjaan dimulai dari pekerjaan yang terakhir TAHUNT | NAMA&ALAMAT | BIDANG JABATAN GAJI PERIODE PERUSAHAAN USAHA TERAKHIR TERAKHIR 2. Prestasi atau penghargaan yang pernah diperoleh selama bekerja Jabatan yang dilamar Jumiah Gaji yang duharapkan Tunjangan yang diharapkan ‘Alasan untuk melamar pada jabatan tersebut ePaae V. KEGIATAN LAINNYA 1. Hobi/ Kegemaran 2. Organisasi yang masih atau pernah diikuti JENIS | TAHUN] NAMA ORGANISAS! | _PERIODE | JABATAN 3. Pengalaman memimpin (didalam maupun diluar pekerjaan) Page 3 of 4VL KETERANGAN LAIN 1. Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai pernah dirawat di rumah sakit atau menderta ‘sakit yang lama sembuh ? (7 Tidak Pernah (7 Pernah Tahun Lama sakit Penyakit Dirawat di ——). 2. Apakah anda sudah pernah mengikuti evaluasi psikologi ? [= Tidak Pernah (7 Peran Tahun ——— Tempat Neen ee UE EEEEEEEEEEESEESE Tujuan —— 3. Referensi dan rekomensasi dari anda dapat di peroleh dari ] ] HUBUNGAN NAMA ALAMAT & TELEPON PEKERJAAN DENGAN ANDA DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DIATAS BENAR - BENAR AKURAT. INFORMAS! DAN KETERANGAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU PALSU DAPAT DIJADIKAN ALASAN UNTUK MENOLAK LAMARAN SAYA ATAU SAYA DAPAT DIBERHENTIKAN APABILA SAYA SUDAH MENJAD! KARYAWAN ————__ > ___ 2 Nama Jelas Page 4 of 4 eee