Panitia Festival Foto Surabaya ( FFS ) 2014

Sekretariat : JL. Klampis Jaya C 34, Kawasan Klampis Square Surabaya (031) 70030151

_______________________________________________________________________

FORMULIR KESEDIAAN PESERTA PAMERAN

Mohon diserahkan kembali ke panitia festival foto Surabaya 2014, paling lambat 15 Maret 2014

Dengan ini saya,

Nama

: Mohammad Atmim Ulul Albab

Tempat Tanggal Lahir

: Bondowoso, 07 Februari 1993

Alamat

: Jl. Puncak Malino 27, Tidar, Malang

No. Telp/HP/WA/PIN BB

: 085646486200

Email

: Ulul.A.Gama@gmail.com

Komunitas
: HIMAFO
_________________________________________________________________________________
Ukuran Frame
:
_________________________________________________________________________________
Cetak sendiri / Cetak panitia. **)
Menyatakan bersedia mengikuti pameran foto dalam Festival Foto Surabaya 2014, dan mematuhi
ketentuan yang telah ditetapkan panitia.
Fotografer / Pemilik Karya

_______________________
MOHAMMAD ATMIM ULUL ALBAB
*Data Nama, email, Nomer telepon akan dicetak dalam katalog.

**) Coret yang tidak perlu