Perdarahan pada Tungkai dan Mekanisme Pembekuan Darah

Anthonius Roberto Mario Carlos Ora Adja

102013401
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510
Telephone : (021) 5694-2061
Fax : (021) 563-1731
Antonius.2013fk401@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan
Tubuh manusia memiliki sistem pertukaran seperti mengambil
oksigen, nutrisi dan harus membuang sisa metabolisme, oleh karena itu
tubuh memerlukan sistem pembuluh darah. Sistem ini tidak berjalan
dengan sendirinya karena terdapat bagian pada tubuh manusia yang ikut
serta dalam sistem yang besar ini, tidak lain adalah bagian dari jantung
sebagai pusat peredaran darah pada tubuh manusia. Pada bagian sistem
pembuluh darah terdapat komponen yang berfungsi sebagai pembawa
oksigen, nutrisi dan sisa metabolisme, yaitu darah. Sistem pembuluh
darah juga memiliki cara dimana untuk mengatasi kelainan-kelainan yang
terjadi pada bagian tertentu. Pembentukan darah sendiri memiliki siklus
dan tempat pembuatannya.

Pembahasan
Struktur Makroskopik Vaskularisasi Ektermitas Inferior
Ekstermitas inferior terbagi menjadi regio glutealis, femoralis,
cruralis, dan pedis. Fungsi utama dari ektremitas inferior adalah untuk
menyangga berat tubuh ketika berdiri, dan untuk menggerakkan tubuh
melintasi ruang. Suplai vaskuler bagi sendi coxae didominasi melalui
cabang-cabang arteria obturatoria, arteria circumflexa femoris medialis
1

dan arteria circumflexa femoris lateralis, arteria glutea superior dan

arteria glutea inferior serta arteria perforans pertama dari arteria
profunda femoris. Cabang articularis pembuluh-pembuluh darah ini
membentuk anyaman disekitar sendi. Vaskularisasi ekstremitas inferior
dapat dilihat pada gambar dibawah ini.1

Gambar 1. Arteri-Arteri Ekstremitas Bawah Sisi Kanan Ventral

Gambar 2. Arteri-Arteri Ekstremitas Bawah Sisi Kanan

Dorsal

Gambar 3. Vena-Vena Ekstremitas Bawah

Arteria utama yang meyuplai ekstremitas inferior adalah arteria

femoralis yang merupkan lanjutan arteria iliaca externa di abdomen.
Arteria iliaca externa berubah menjadi arteria femoralis ketika pembuluh
darah tersebut lewat dibawah ligamentum inguinale untuk memasuki
trigonumm femorale pada aspectus anterior regio femoralis. Cabangcabang tersebut menyuplai sebagian besar regio femoralis dan seluruh
regio crralis dan pedis.1
Arteria glutea superior dan arteria glutea inferior berasal dari
cavitas pelvis sebagai cabang-cabang arteria iliaca interna dan menyuplai
regio glutealis. Arteria glutea superior meninggalkan pelvis melalui
foramen ischiadicum mejuas di atas musculus piriformis dan arteria glutea
inferior meninggalkan pelvis melalui foramen yang sama, tetapi dibawah
musculus piriformis. Arteria obturatoria juga merupakan abang arteria
3

iliaca interna pada cavitas pelvis dan berjalan melalui canalis obturatorius
untuk memasuki dan menyuplai kompartemen medialis regio femoralis.
Cabang-cabang arteria femralis, arteria glutea inferior, arteria glutea
superior, dan arteria obturatoria, bersama dengan cabang-cabang dari
arteria pudenda interna perineum, saling berhubungan untuk membentuk
anyaman anastomosis pada regio femoralis bagian atas dan regio
glutealis. Dengan adanya saluran anastomosis tersebut memungkinkan
tersedianya sirkulasi kolateral apabila salah satu pembuluh darah
terganggu.1
Venae

yang

melakukan

drainase

ekstremitas

inferior

adalah

kelompok venae superficiales dan venae profundae. Venae profundae

umumnya mengikuti arteriae (femoralis, glutea superior, glutea inferior
dan obturatoria). Vena profunda utama yang melakukan drainase
ekstremitas adalah vena femoralis. Vena femoralis menjadi vena iliaca
externa ketika lewat dibawah ligamentum inguinale untuk memasuki
abdomen. Venae superficialis terletak di jaringan ikat subcutaneus dan
saling berhubungan dan akhirnya bermuara ke dalam venae profundae.
Venae superficialis membentuk dua saluran utama yaitu vena saphena
magna dan vena saphena parva yang berasal dari arcus venosus dorsalis
pedis.1
Vena saphena magna berasal dari sisi medial arcus venosus dorsalis
pedis dan kemudia berjalan naik di sisi medial regio cruralis, genus, dan
regio femoralis untuk berhubungan dengan vena femoralis tepat di
inferior ligamentum inguinale. Vena saphena parva berasal dari sisi lateral
arcus venosus dorsalis pedia, berjalan naik di permukaan posterior regio
cruralis dan kemudian menembus fascia dalam untuk bergabung dengan
vena poplitea di posterior terhadap genus, di proximal genus, vena
poplitea akan menjadi vena femoralis.1
Arteria glutea inferior berawal dari truncus anterior arteria iliaca
interna didalam cavitas pelvis. Arteria glutea inferior meninggalkan
cavitas pelvis melalui foramen ischiadicum majus di inferior dari musculus
piriformis. Arteria glutea inferior menyuplai musculi di dekatnya dan
4

berjalan turun melalui regio glutealis dan menuju regio femoralis posterior
untuk menyuplai struktur-struktur di dekatnya dan beranastomosis
dengan cabang-cabang perforantes arteria femoralis. Arteria glutea
inferior juga menyuplai sebuah cabang menuju nervus ischiadicus (arteria
comitans nervi isciadici).1
Arteria glutea superior berawal dari truncus posterior arteria interna
di dalam cavitas pelvis. Arteria glutea superior meninggalkan cavitas
pelvis melalui foramen ischiadicum majus diatas musculus piriformis. Pada
glutealis,

arteria

glutea

superior

terbagi

menjadi

sebuah

ramus

superficialis dan sebuah ramus profundus. Ramus superficialis berjalan

pada permukaan dalam musculus gluteus maximus. Ramus profundus
berjalan diantara musculus gluteus medius dan musculus gluteus
minimus. Selain untuk musculi di dekatnya, arteria glutea superior
berkontribusi utnuk menyuplai sendi coxae. Cabang-cabang arteria glutea
superior juga beranastomosis dengan arteria circumflexa femoris lateralis
dan arteria cirumflexa femoris medialis dari arteria pforunda femoris pada
regio femoralis dan dengan arteria glutea inferior.1
Vena glutea inferior dan vena glutea superior mengikuti arteria
glutea inferior dan superior menuju pelvis untuk bergabung dengan
pelxus venosus di dalam pelvis. Ke arah perifer, venae beranastomosis
dengan venae glutea superficialis, yang akhirnya bermuara ke anterior
menuju vena femoralis.1
Arteria femoralis merupakan lanjutan arteria iliaca externa dan
berawal ketika arteria iliaca externa lewat di bawah ligamentum inguinale
untuk

memasuki

trigonum

femorale

pada

aspectus

anterior

regio

femoralis dibagian atas. Arteria femoralis berjalan secara verticalis

melalui trigonum femorale dan kemudian berjalan menurunni regio
femoralis pada canalis adductorius. Arteria femoralis meninggalkan
canalis dengan melalui hiatus adductorius pada musculus adductor
magnus dan menjadi arteria poplitea dibelakang genus. Suatu kelompok
empat

cabang

kecil

yaitu

arteria

epigastrica

superficialis,

arteria

circumflexa iliaca superficialis, arteria pudenda externa superficialis, dan

5

arteria pudenda externa profundus. Berasal dari arteria femoralis di dalam

trigonum femorale dan menyuplai daerah kulit pada regio femoralis
bagian atas, abdomen bagian bawah, dan perineum.1
Cabang terbesar arteria femoralis pada regio femoralis adalah
arteria profunda femoris, yang berasal dari sisi lateral arteria femoralis
didalam trigonum femorale dan merupakan sumber suplai darah utama
untuk regio femoralis. Arteria profunda femoris segera melewati ke
posterior diantara musculi pectineus dan adductor longus dan kemudian
diantara musculi adductor longus dan adductor brevis, kemudian berjalan
ke inferior diantara adductor longs dan adductor magnus, akhirnya
menembus adductor magnus untuk berhubungan dengan cabang-cabang
arteria poplitea dibekang genus. Arteria profunda femoris memiliki
cabang-cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan medialis dan tiga
arteriae perforantes.1
Arteria circumflexa femoris lateralis berasal di bagian proximal dari
sisi lateral arteria profunda femoris, namun dapat langsung berasal dari
arteria femoralis. Arteria circumflexa femoris lateralis berjalan di sebelah
dalam dai sartorius dan rectus femoris dan terbagi menjadi tiga cabang
terminal yaitu satu pembulu darah (ramus ascendens) berjalan naik ke
lateral

di

sebelah

dalam

dari

musculus

tensor

fascia

latae

dan

berhubungan dengan cabang arteria circumflexa femoris medialis untuk

membentuk suatu saluran, yang melingkari collum osssis femoris dan
menyuplai collum dan caput ossis femoris.1
Satu pembuluh darah (ramus descendens) berjalan turun disebelah
dalam dari rectus femoris, menembus musculus vastus lateralis dan
berhubungan dengan cabang dari arteria poplitea di dekat genus. Dan
satu pembuluh (ramus transversus) berjalan ke arah lateral untuk
menembus vastus lateralis dan kemudian melingkar di sekitas corpus
osssis femoris bagian proximal untuk beranastomosis dengan cabangcabang dari arteria circumflexa femoris medialis, arteria glutea inferior
dan

arteria

perforantes

pertama

cruciatum di sekitar pelvis.1

6

untuk

membentuk

anastomosis

Arteri circumflexa femoris medialis berasal di bagian proximal dari

aspectus posteromedialis arteria profunda femoris, namun dapat berasal
dari arteria femoralis. Arteria circumflexa femoris medialis berjalan ke
medial di sekitar corpus osssis femoris, pertama-tama di atanara musculi
pectineus dan iliopsoas dan kemudian diantara musculi obturator externus
dan adductor brevis. Di dekat tepi adductor brevis, pembuluh darah
tersebut mengeluarkan sebuah cabang kecil, yang memasuki sendi coxae
melalui incisura acetabuli dan beranastomosis dengan ramus acetabuli
arteria obturatoria. Batang utama arteria circumflexa femoris medialis
berjalan diatas tepu superior dari adductor magnus dan terbagi menjadi
dua cabang utama di sebelah dalam dari musculus quadratus femoris.1
Satu

cabang

berhubungan

berjalan

dengan

naik

menuju

cabang-cabang

fossa

arteria

trochanterica

glutealis

dan

dan

arteria

circumfelxa femoris lateralis. Cabang yang lainnya berjalan ke lateral

untuk berpartisipasi dengan cabang-cabang arterua circumflexa femoris
lateralis, arteria glutea inferior, dan arteria perforantes pertama dalam
membentuk suatu jalinan anastomosis pembuluh-pembuluh darah di
sekitar pelvis. Tiga arteri perforantes bercabang dari arteria profunda
femoris ketik arteria profunda femoris berjakan turun di aterior terhadap
musculus adductor brevis, cabang pertama berpangkal di atas musculus,
cabang kedua berpangkal di anterior musculus, dan cabang ketiga
berpangkal di bawah musculus. Ketiganya menembus adductor magnus di
dekat perlekatannya pada linea aspera untuk memasuki dan menyuplai
kompartemen posterior regio femorais. Disini, pembuluh-pembuluh darah
tersebut memiliki ramus ascendens dan ramus descendens, yang saling
berhubungan untuk membentuk saluran longitudinal, yang berpartisipasi
diatas untuk membentuk suatu jalinan anastomosis pembuluh-pembuluh
darah di sekitar pelvis dan ke inferior beranastomosis dengan cabangcabang arteria poplitea di belakang genus.1
Arteria obturatoria berasal sebagai cabang arteria iliaca interna
didalam cavitas pelvis dan memasuki kompartemen medialis regio
femoralis melalui cabalis obturatorius. Ketika arteria obturatoria berjalan
7

melalui canalis, arteria ini bercabang dua menjadi sebuah ramus anterior
dan sebuah ramus posterior, yang bersama-sama membentuk suatu
saluran yang mengelilingi tepi membrana obturatoria dan terletak di
dalam tempat lekat musculus obturator externus. Pembuluh-pembuluh
darah yang berasal dari ramus anterior dan ramus posterior menyuplai
musculi di dekatnya dan beranastomosis dengan arteria glutea inferior
dan arteria circumflexa femoris medialis. Selain itu, sebuah ramus
actebularis berasal dari ramjus posterior, memasuki sendi coxae melalui
incisura acetabuli dan berkontribusi menyuplai caputn ossis femoris.1
Vena pada regio femoralis terdiri dati venae superficialis dan venae
profundae. Umumnya venae profundae mengikuti arterianya dan memiliki
nama serupa. Venae superficiales terletak pada fascia superficialis, saling
berhubungan dengan venae profundae, dan umumnya tidak menyertai
arteriae. Venae suprficialis terbesar pada regio femoralis adalah vena
saphena magna. Vena saphena magna berasal dari arcus venosus pada
aspectus dorsalis pedis dan berjalan naik di sepanjang sisi medial
ekstremitas inferior menuju regio femoralis bagian proximal. Di sini vena
saphena magna berjalan melalui hiatus saphenus pada fasvia profundus,
yang membungkus regio femoralis anterior untuk berhubungan dengan
vena femoralis di dalam trigonum femorale.1
Suplai vaskuler

untuk

sendi

genus

di dominasi oleh ramus

descendens dan ramus genicularis dari arteria femoralis, arteria poplitea

dan arteria circumflexa femoris lateralis pada regio femoralis dan ramus
atau arteria circumfelxus fibularis dan ramus reccurens dari arteria tibialis
anterior

pada

regio

cruralis.

Pembuluh-pembuluh

darah

tersebut

membentuk suatu jalinan anastomosis di sekitar sendi.1

Arteria poplitea merupakan suplai darah utama untuk regio cruralis
dan pedis dan memasuki kompartemen posterior regio cruralis melalui
fossa poplitea di belakang genus. Arteria poplitea berjalan menuju
kompartemen

posterior

regio

glutea

cruralis

diantara

musculus

gatrocnemius dan musculus popliteus. Ketika berlanjut ke arah inferior

arteria poplitea berjalan dibawah arcus tendineus yang terbentuk di
8

antara caput fibulare dan caput tibiale musculus soleus (arcus tendineus
musculi solei) dan memasuki daerah profundus kompartemen posterior
regio cruralis yang dengan segera arteria poplitea terbagi menjadi arteria
tibialis anterior dan arteria tibialis posterior.1
Terdapat dua arteriae surales yang besar, satu pada tiap sisi,
merupakan cabang dari arteria poplitea untuk menyuplai musculus
gastrocnemius, musculus soleus, dan musculus plantaris. Selain itu,
arteria poplitea mengeluarkan cabang-cabang yang berkontribusi pada
jalinan collaterale pembuluh-pembuluh darah di sekitar sendi genus/rete
articulare genus. Arteria tibialis anterior berjalan ke arah depan melalui
apertura di bagian atas membrana interossea cruris dan memasuki dan
menyuplai kompartemen anterior regio cruralis. Arteria tibialis anterior
berlanjut ke arah inferior menuju regio dorsalis pedis.1
Arteria tibialis posterior menyuplai kompartemen posterior dan
lateralis regio cruralis dan berlanjut menuju regio plantaris pedis. Arteria
tibialis posterior berjalan turun melalui daerah profundus kompartemen
posterior regio cruralis pada permukaan superficialis musculus tibialis
posterior dan musculus flexor digitorum longus. Arteria tibialis posterior
berjalan melalui canalis tarsi dibelakang malleolus medialis dan menuju
regio plantaris pedis. Pada regio cruralis, arteria tibialis posterior
menyuplai musculi dan tulang di dekatnya dan memiliki dua cabang
utama, arteria circumflexa fibularis (ramus circumflexus fibularis) dan
arteria fibularis/peronea.1
Arteria

circumflexa

fibularis

berjalan ke arah lateral

melalui

musculus soleus dan disekitar collum fibulae untuk berhubungan dengan

jalinan anastomosis pembuluh-pembuluh darah yang memiliki genus.
Arteria fibularis berjalan sejajar dengan arah arteria tibialis, namun
berjalan turun di sepanjang sisi lateral kompartemen posterior berdekatan
dengan crista medialis pada fascies posterior fibula, yang memisahkan
perlekatan musculus tibialis posterior dan musculus flexor hallucis longus.
Arteria fibularis menyuplai musculi dan tulang di dekatnya pada
kompartemen posterior regio cruralis dan juga memiliki cabang-cabang
9

yang berjalan ke arah lateral melalui septum intermusculare cruris untuk

menyuplai musculi fibulares pada kompartemen lateralis regio cruralis.
Sebuah raus perforans yang berasal dari arteria fibularis bagian distal
pada regio cruralis berjalan ke arah anterior melalui apertura inferior pada
membrana interossea cruris untuk beranastomosis dengan sebuah
cabang arteria tibialis posterior.

Arteria fibularis berjalan di belakang perlekatan antara ujung-ujung

distal tibia dan fibula dan berakhir pada suatu jalinan pembuluh-pembuluh
darah

diatas

profundae

permukaan

pada

lateral

kompartemen

calcaneus.
posterior

Dan

umumnya

menyertai

venae

arteriae.

Pada

kompartemen lateralis regio cruralis tidak ada arteria utama yang berjalan
secara

verticalis

melalui

kompartemen

lateralis

regio

cruralis.

Kompartemen lateralis disuplai oleh cabang-cabang (terutama dari arteria

fibularis pada kompartemen posterior regio cruralis) yang menembus ke
dalam kompartemen lateralis. Begitu juga dengan venae profundanya
menyertai arteriaenya.1
Suplai darah bagi pedi adalah oleh cabang-cabang arteria tibialis
posterior dan arteria dorsalis pedis (arteria regio dorsalis pedis). Arteria
tibialis posterior memasuki pedis melalui canalis tarsi pada sisi medial
regiones talocruralis dan di posterior dari malleolus medialis. Disini arteria
tibialis posterior terbelah dua menjadi arteria plantaris medialis yang kecil
dan arteria plantaris lateralis yang lebih besar. 1
Arteria plantaris lateralis berjalan ke arah anterolateral di dalam
regio plantaris pedis, pertama-tama berada di sebelah dalam dari ujung
proximal

musculus

abductor

hallucis,

kemudian

diantara

musculus

quadratus plantae dan musculus flexor digitorum brevis. Arteria plantaris

lateralis mencapai batas metatarsalis V dan arteria tersebut terletak pada
alur diatara musculus flexor digitorum brevis dan musculus abductor digiti
minimi. Dari sini, arteria plantaris lateralis melengkung ke arah medial
untuk membentuk arcus plantaris profundus, yang menyilang bagian
dalam bidang regio plantaris pada basis metatarsales dan musculi
interossei.

10

Diantara basis metatarsales I dan II, arcus plantaris profundus

bergabung dengan cabang terminal (arteria plantaris profundus) arteria
dorsalis pedis, yang memasuki regio plantaris pedis dari sisi dorsum
pedis. Cabang-cabang utama arcus plantaris profundus meliputi sebuah
ramus digitalis menuju sisi lateral digitus minimus, empat arteria
metatarsalis plantaris, yang mengeluarkan rami digitales menuju sisi-sisi
yang berdampingan digiti pedis I-V dan sisi medial hallux dan tiga arteria
perforans,

yang

beranastomosis

berjalan
dengan

diatara

basis

metatarsalis

pembuluh-pembuluh

darah

II-V

pada

untuk

aspectus

dorsalis pedis.1
Arteria plantaris medialis berjalan di dalam regio plantaris pedis
dengan

melintas

abductor

hallucis.

Ateria

plantaris

medialis

mengeluarkan sebuah ramus profundus menuju musculi di dekatnya dan

kemudian berjalan ke depan pada alur di antara musculus abductor
hallucis dan musculus flexor digiotrum brevis. Arteria plantais medialis
berakhir dengan bergabung menuju ramus digitalis arcus plantaris
profundus, yang menyuplai sisi medial hallux. Di dekat basis metatarsalis
I, arteria plantaris medialis mengeluarkan cabang ramus superficialis,
yang terbagi menjadi tiga pembuluh darah yang berjalan di superficial
dari musculus flexor digitorum brevis, untuk bergabung dengan arteriae
metatarsales plantares arcus plantaris profundus. 1
Arteria dorsalis pedis merupakan kelanjutan arteria tibialis anterior
dan berawal ketika arteria tibialis anterior melintasi sendi talocruralis.
Arteria dorsalis pedis berjalan ke arah anterior di atas aspectus dorsalis
tulang talus, naviculare, dan cuneiforme intermedium, dan kemudian
berjalan ke arah inferior, sebagai arteria plantaris profundus, di antara
kedua caput musculus interosseus dorsalis I untuk bergabung dengan
arcus plantaris profundus pada regio plantaris pedis. 1
Cabang-cabang arteria dorsalis pedis meliputi rami tarsalis lateralis
dan rami tarsalis medialis, arteria arcuata dan ateria metatarsalis dorsalis
I. Arteriae tarsalis berjalan ke arah medial dan lateral melintasi ruang
tarsi, menyuplai struktur-struktur di dekatnya dan beranastomosis dengan
11

suatu jalinan pembuluh darah yang terbentuk di sekitar regiones

talocruralis. Arteria arcuata berjalan ke arah lateral melintasi aspectus
dorsalis tulang metatarsi di dekat basis metatarsal dan mengeluarkan tiga
arteriae metatarsalis dorsalis, yang menyuplai arteriae digitales dorsales
menuju sisi-sisi yang berdapingan digitus II-V, dan sebuah arteria digitalis
dorsalis yang menyuplai sisi laterali digitus V.

Arteria metatarsalis dorsalis I (cabang terakhir arteria dorsalis pedis

sebelum

arteria

dorsalis

pedis

berlanjut

sebagai

arteria

plantaris

profundus di dalam regio plantaris pedis) menyuplai rami digitales

dorsales menuju sisi-sisi yang berdampingan hallux dan digitus secundus.
Arteria metatarsales dorsales berhubungan dengan rami perforantes dari
arcus plantaris profundus dan cabang-cabang serupa dari arteriae
metatarsalis plantaris.

Terdapat jalinan venae superficiales dan venae profundae yang

saling berhubungan pada pedis. Venae profundae menyertai arterianya.
Venae superficiales bermuara ke dalam arcus venosus dorsalis pedis,
diatas metatarsi. Vena saphena magna berasal dari sisi medial arcus dan
berjalan di anterior dari malleolus medialis dan menuju sisi medial regio
cruralis. Vena saphena parva berasal dari sisi lateral arcus dan berjalan di
posterior dari malleolus lateralis dan menuju sisi belakang regio cruralis.
Sistem Limfatik pada ekstremitas inferior terdapat Nnll. Popliteae, Nnll.
Sub-inguinales superficiales yang terdiri dari tractur verticalis dan tractus
horizontalus. Tractus horizontalus terdiri dari pars lateralis dan medialis.
Yang terakhir adalah Nl. Inguinalis profundus.1
Pembuluh Darah
Sistem sirkulasi darah dibagi atas peredaran darah pulmonal dan
peredaran darah sistemik. Peredaran darah pulmonal yaitu menyalurkan
darah dari jantung untuk menuju ke paru-paru. Peredaran darah sistemik
yaitu menyalurkan darah ke seluruh organ atau jaringan tubuh dan dari
seluruh tubuh untuk menuju ke jantung.5 Susunan histologis pembuluh
darah sebagai media distribusi (distributor) tersusun atas lapisan/tunika
12

intima, media dan tunika adventitia. Batas antara tunika intima dan media
ialah Lamina Elastika Interna (LEI) dan batas antara tunika media dan
tunika adventitia ialah Lamina Elastika Eksterna (LEE).

Gambar 4. Lapisan Pembuluh Darah Muskular.

Susunan umum dari lapisan/tunika intima ialah endotel (epitel selapis
gepeng;

fungsinya

untuk

mensekresi

faktor-faktor

yang

mencegah

pembekuan darah serta memelihara tonus otot polos. Antara satu sel
dengan

yang

lain

dihubungkan

dengan

junction

complexes)

dan

subendotel (jaringan ikat alveolar). Tunika media sering disebut dengan

lapisan muskular karena terdiri dari otot-otot polos. Sedangkan lapisan
tunika adventitia terdapat vasa vacerum (pembuluh darah yang memberi
nutrisi pada pembuluh darah besar dan sedang).2
1. Pembuluh kapiler
Merupakan tabung endotel sederhana yang menghubungkan sisi
arteri dan vena dari peredaran darah, membentuk jaringan- jaringan
halus. Dinding kapiler sendiri atas selapis sel endotel berupa lempeng
tipis dengan inti lonjong dengan sitoplasma yang jernih. Kapiler kelilingi
selubung tipis terdiri atas serat kolagen dan elastin tipis dan disertai
sel perivasklar atau perisit disana sini. Perisit tersebut kemungkinan
merupakan sel yang belum berkembang dan dapat berkembang
menjadi sel lain, termasuk otot polos.3
Kapiler dapat digolongkan menjadi tiga jenis utama yaitu:

13

 Kapiler sempurna
Kapiler ini dijumpai di otot, saraf, paru dan kulit. Ciri khas dari
kapiler ini adalah sitoplasma menebal di tempat yang berinti,
terdapat filamen halus dan vesikel kecil.
Kapiler bertingkap
Kapiler ini dijumpai pada mukosa usus, berbagai kelenjar
endokrin, glomerulus ginjal, dan pankreas. Ciri- ciri khasnya
adalah sitoplasma sel endotel pada sekeliling ini sangat tipis dan
ditembusi pori- pori besar.
Kapiler sinusoidal (tidak sempurna)
Kapiler ini dijumpai pada hati dan organ haemopoetik seperti
sumsum tulang dan limpa. Ciri khasnya adlah lapisan endotel
yang bercelah besar dan lumen kapiler yang lebih besar dari
normal.3
2. Arteri
Arteri

merupakan

serangkaian

pembuluh

eferen

yang

makin

mengecil sewaktu bercabang, dan berfungsi untuk mengangkut darah,

dengan nutrient dan oksigen menuju ke jaringan. Arteri di bagi menjadi
arteri kecil (arteriol), arteri sedang (Muskular), arteri besar (Elastis).3
Arteri besar (elastis)
Arteri besar (elastis) membantu menstabilkan aliran darah. Arteri
besar mencakup
aorta beserta cabang-cabang besarnya. Diameternya lebih dari 1
cm, rata-rata 2,5 cm. Tebal dindingnya rata-rata 2 mm. Warnanya
kekuningan karena banyaknya elastin di bagian medianya. Lamina
intima lebih tebal dibandingkan dengan lapisan intima di arteri
sedang. Lamina elastika interna meskipun ada tidak terlihat jelas
karena serupa dengan lamina-lamina elastika di lapisan media.3
Tunika media terdiri atas serat-serat elastin dan sederetan lamina
elastis

yang berlubang-lubang dan tersusun

melingkar,

yang

jumlahnya bertambah dengan meningkatnya usia (pada neonates

berjumlah 40, pada orang dewasa berjumlah 70). Diantara laminalamina

elastis

terdapat

sel-sel

otot

polos,

serat

retikulin,

proteoglikan, dan glikoprotein. Tunika adventisia relatif kurang

14

berkembang. Lamina elastis membantu fungsi penting yaitu agar

influx darah lebih merata.3
Arteri besar mempunyai fungsi menyalurkan darah, meredam
tekanan yang disebabkan sistole jantung, menjaga agar aliran darah
berjalan mulus atau tidak terhentak-hentak, disebut conducting
arteries.

Contoh

arteri

inominata,

subclavia,

arteri

carotis

communis, arteri iliaka.

Arteri sedang (muskular)
Arteri ini dapat mengendalikan banyaknya darah yang menuju
organ dengan mengontraksi atau merelaksasikan sel-sel otot polos
tunika media. Diameternya 0,5 mm 1cm, rata-rata 0,4 mm, tebal
dinding 1 mm. Tunika elastika interna dan eksterna tampak jelas,
terutama tunika elastika interna karena lapisan ini merupakan
komponen terluar dari tunika interna.5 Tunika media dapat terdiri
atas lapisan-lapisan sel otot polos sampai 40 lapisan. Sel-sel ini
berbaur

dengan

lamina-lamina

elastis

(tergantung

ukuran

pembuluh) maupun serat-serat retikulin dan proteoglikan, yang

dihasilkan serabut otot polos dalam jumlah yang bervariasi. Lamina
elastika eksterna, yaitu komponen terakhir dari tunika media, hanya
terdapat pada arteri muskular yang lebih besar.
Adventisia terdiri atas jaringan ikat kira-kira tebalnya sama
dengan tebal tunika medianya. Kandungan kolagen yang lebih tinggi
dngan fibroblas. Serat elastik terkonsentrasi di lamina elastika
eksterna.3
Arteri sedang mempunyai fungsi untuk membagi darah ke
organ yang membutuhkannya (distributing arteries). Contoh pada
arteri brakhialis, arteri ulnaris, dan arteri femoralis.3
Arteriol (arteri kecil)
Merupakan sebuah arteri yang umumnya mempunyai diameter
kurang dari 0,5 mm dan memiliki lumen yang relatif sempit. Ratarata mempunyai tebal 20 m. Lapisan subendotel tersebut sangat
tipis. Pada arteriol yang sangat kecil, tidak terdapat lamina elastika
interna, dan tunika media umumnya terdiri atas satu atau dua lapis
15

sel otot polos yang melingkar, tidak ada lamina elastika eksterna. Di
atas arteriol terdapat arteri kecil dengan tunika media yang lebih
berkembang, dan lumennya lebih besar daripada lumen arteriol.
Arteri kecil mempunyai sampai 8 lapis otot polos paa tunika media.
Pada arteriol dan arteri kecil, tunika adventisianya sangat tipis.
Arteriol atau arteri kecil merupakan kunci yang mengontrol
jumlah aliran darah. Arteriol mempunyai fungsi mendistribusikan
darah ke jaringan organ-organ dalam dan mengontrol aliran darah
ke dalam kapiler.

Gambar 7. Dari kiri-kanan. Arteri besar , arteri sedang, arteri

kecil8
3. Vena
Merupakan suatu pembuluh darah yang membawa darah dengan
tekanan rendah kembali jantung. Ada 3 tipe vena yaitu vena besar,
vena sedang, vena kecil. Mempunyai tunika intima, media dan
adventisia. Dinding vena lebih tipis daripada dinding arteri. Beberapa
vena mempunyai katup untuk mencegah aliran darah balik.
Vena besar
Vena besar mempunyai

tunika intima yang berkembang baik,

tunika intima sama seperti vena sedang yang umumnya memiliki

lapisan subendotel. Pada tunika media perkembangannya kurang
sempurna, kadang tidak ada. Bila ada, struktur histologis mirip
dengan vena sedang. Tunika medianya lebih tipis, dengan beberapa
lapisan sel otot polos dan sejumlah jaringan ikat.2
Tunika adventisia beberapa kali lebih tebal daripada tunika
medianya. Terdiri atas jaringan ikat dengan serat kolagen tersusun
longitudinal. Terdapat berkas otot polos yang sangat mencolok dan
tersusun longitudinal.3
16

 Vena sedang
Mempunyai diameter 1-2 mm. Pada tunika intima selapis sel
endotel, kadang-kadang ada jaringan ikat di bawahnya. Tunika
medianya jauh lebih tipis daripada arteri sedang, serat kolagen lebih
menonjol daripada serat otot polos. Tunika adventisianya lebih tebal
daripada tunika medianya, jaringan ikat dan beberapa otot polos.
Vena kecil
Vena kecil sel otot polos mula-mula selapis, kemudian lapisan
otot polos bertambah banyak mengelilingi endotel. Diameter venula
makin lama makin besar menjadi vena kecil.

Gambar 8. Dari kiri-kanan. Venula, vena kecil, vena besar

Sedangkan

pada

Vena

memiliki

katup

yang

berguna

untuk

mengatasi gaya berat sehingga darah tidak mengalir kembali ke arteri,

sebagai pompa dan mencegah agar kekuatan kontraksi otot rangka tidak
menimbulkan tekanan balik ke kapiler darah. Untuk lebih jelas, perbedaan
vena dengan arteri.

17

Gambar 9. Perbedaan Pembuluh Arteri dan Vena.

Mekanisme pembekuan darah

Mekanisme hemostasis melibatkan suatu rangkaian proses yang
cepat. Vasokonstriksi, jika pembuluh darah terpotong, trombosit pada sisi
yang rusak melepas serotonin dan tromboksan A 2 (prostaglandin), yang
menyebabkan otot polos dinding pembuluh darah berkonstriksi. Hal ini
pada

awalnya

akan

mengurangi

darah

yang

hilang.

Trombosit

membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen

dinding pembuluh darah yang rusak, membentuk sumbatan trombosit.
Trombosit melepas ADP (adenosine diphosphat) untuk mengaktivasi
trombosit

lain,

sehingga

mengakibatkan

agregasi

trombosit

untuk

memperkuat sumbatan. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka

sumbatan trombosit mampu menghentikan pendarahan, sedangkan jika
kerusakannya

besar, maka

sumbatan trombosit dapat mengurangi

pendarahan, sampai proses pembekuan terbentuk.4,5

Pembekuan

darah

terbagi

mejadi

mekanisme

ekstrinsik

dan

intrinsik. Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah dimulai dari faktor

18

eksternal

pembuluh

darah

itu

sendiri.

Tromboplastin

(membran

lipoprotein) yang dilepas oleh sel-sel jaringan yang rusak mengaktivasi

protombin

(protein

plasma)

dengan

bantuan

ion

kalsium

untuk

membentuk thrombin. Thrombin mengubah fibrinogen yang dapat larut,

menjadi fibrin yang tidak dapat larut. Benang-benang fibrin membentuk
bekuan, atau jaring-jaring fibrin, yang menangkap sel darah merah dan
trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang rusak.
Mekanisme instrinsik untuk pembekuan darah berlangsung dalam cara
yang lebih sederhana daripada mekanisme ekstrinsik. Mekanisme ini
melibatkan 13 faktor pembekuan yang hanya ditemukan dalam plasma
darah. Setiap faktor protein berada dalam kondisi tidak aktif, jika salah
satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatiknya akan mengaktivasi faktor
selajutnya

dalam

rangkaian,

dengan

demikian

akan

terjadi

suatu

rangkaian reaksi untuk membentuk bekuan darah.4

Sumber faktor-faktor pembekuan darah adalah hati dan vitamin K.
hati mensintesis sebagian besar faktor pembekuan, sehingga berperan
penting dalam pembekuan darah. Penyakit hati yang menggnggu sintesis
ini dapat menimbulkan kesulitan pembekuan darah. Vitamin K juga sangat
penting dalam sintesis protrombin dan faktor pembekuan darah lainnya
dalam hati. Absorpsi vitamin ini dari usus, jika penyerapan vitamin ini
berkurang

maka

kemampuan

untuk

membentuk

bekuan

akan

berkurang.4,5
Mekanisme pembuluh darah
Peredaran

darah

kardiovaskuler dan

dibagi

menjadi

Sistem

kardiovaskuler merupakan

sub

bagian

sirkulasi
sistem

besar

yaitu

limfatik.

sirkulasi

yang

Sistem
Sistem
bertugas

mengedarkan darah ke seluruh tubuh. Sedangkan sistem sirkulasi

limfatik terdiri dari kelenjar limfe, pembuluh limfe dan cairan limfe atau
getah bening. Sistem kardiovaskuler bertugas mengedarkan darah ke
seluruh tubuh dimana darah mengandung oksigen dan nutrisi berupa
sari makanan yang diperlukan sel/jaringan untuk metabolisme. Sistem
kardiovaskuler juga membawa sisa metabolisme berupa ekskret untuk
19

dibuang

melalui

organ-organ

eksresi.

Sistem

kardiovaskuler

ini

mempunyai karakter yang khas yaitu selalu cairan berupa darah pada
manusia berada di dalam pembuluh darah sehingga peredarannya
tertutup. Sistem kardiovaskuler mendistribusikan darah ke seluruh
tubuh melalui sistem peredaran darah (sirkulasi darah). Sirkulasi darah
terbagi menjadi 2 bagian yaitu sirkulasi sistemik (Sistem peredaran
darah besar) dan Sirkulasi pulmonal ( Sistem peredaran kecil).
a.Sirkulasi pulmonal ( Sistem peredaran kecil).
Sirkulasi pulmonal atau disebut juga sistem peredaran darah kecil
adalah sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru. ( Jantung - Paru
paru - Jantung lagi). Detailnya darah dari jantung (ventrikel kanan)
dialirkan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, darah ini banyak
mengandung karbondioksida sebagai sisa metabolisme untuk dibuang
melalui alveolus paru-paru ke atmosfer. Selanjutnya darah akan
teroksigenasi pada kapiler paru dan kembali ke jantung (atrium kiri)
melalui vena pulmonalis. Arteri Pulmonalis adalah satu satunya aretri
yang kaya Carbon dioksida dan Vena Pulmonalis adalah satu satunya
pembuluh darah vena / balik yang kaya akan Oksigen

b.Sirkulasi sistemik (Sistem peredaran darah besar)

Sirkulasi sistemik atau peredaran darah besar/Magna sirkulatoria adalah
srikulasi darah dari jantung (ventrikel kiri) ke seluruh tubuh (kecuali paruparu).( Jantung - Tubuh - Jantung ). Darah dari ventrikel kiri dipompakan ke
seluruh tubuh melalui aorta, kemudian pembuluh darah Aorta bercabangcabang menjadi arteri dan arteri bercabang lagii membentuk aeteriol /
arteri yang lebih kecil yang tersebar dan bisa mengakses ke seluruh sel
tubuh kita . Selanjutnya darah dikembalikan ke jantung bagian kanan
tepatnya ke serambi kanan)/ ventrikel dexter melalui vena cava baik Vena
cava superior ( tubuh sebelah atas jantung ) maupun Vena cava
inferior.Sirkulasi darah antara jantung dan seluruh tubuh berjalan satu
20

arah. Darah dari ventrikel kanan dialirkan ke paru-paru kemudian kembali

ke jantung dan diedarkan ke seluruh tubuh dari ventrikel kiri melalui aorta
dan aorta akan bercabang-cabang menjadi arteri, arteriola / pembuluh
kapiler. Selanjutnya dikembalikan ke jantung melalui venula -vena - vena
cava (pembuluh balik).5
Macam-macam peredaran darah :
1.

Peredaran darah kecil, melalui : Ventrikel kanan ke arteri

pulmonalis ke paru-paru ke vena pulmonalis ke atrium kiri. Ringkasnya
Jantung ke paru-paru ke jantung

2.

Peredaran darah besar, melalui : Ventrikel kiri ke aorta ke arteri

ke arteriola ke kapiler ke venula ke vena ke vena cava superior dan
vena cava inferior ke atrium kanan.Atau : Ringkasnya dari Jantung ke
seluruh tubuh ke jantung

3.

Sistem portae Darah sebelum masuk kembali ke jantung terlebih

dahulu masuk ke dalam suatu organ yang disebut sistem portae . Pada
mamalia/ manusia hanya terdapat satu sistem portae yaitu sistem
portae hepatica. pembuluh ini kaya makanan karena mendapatkan
makanan dengan menyerap makanan dari jonjot usus , di katak
terdapat sistem porta berupa Venaporta renalis dari tungkai belakang
( Kaki) ke ginjal di saring darahnya baru ke jantung.

Pembuluh limpha (pembuluh getah bening)

Ada dua kelenjar tempat masuknya limfe ( getah bening ) dari jaringan
yaitu Pembuluh limpha dada kanan (ductus limfaticus dekster). Menerima
aliran limpha dari daerah kepala, leher, dada, paru-paru, jantung, lengan
kanan yang bermuara di pembuluh balik di bawah selangka kanan.
Pembuluh limpha dada kiri (ductus thoracikus). Menerima aliran limpha
dari bagian lain danbermuara di pembuluh balik di bawah selangka kiri.
21

Pembuluh inimerupakan tempat bermuaranya pembuluh-pembuluh kil

atau pembuluh lemak, yaitu pembuluh yang mengumpulkan asam lemak,
yang diserap oleh usus. Pada kelenjar limpha dibuat sel-sel darah putih
limfosit yang berperan dalam pemberantasan kuman penyakit. Limpha
disebut juga getah bening, limpha merupakan cairan tubuh yang tak kalah
penting dari darah.Ada beberapa perbedaan antara limfa dengan darah di
antaranya :

Cairan limfa berwarna kuning keputih-putihan yang disebabkan

karena adanya kandungan lemak dari usus.

Jika darah tersusun dari banyak sel-sel darah, maka pada limfa
hanya terdapat satu macam sel darah, yaitu limfosit, yang
merupakan bagian dari sel darah putih.

Limfosit inilah yang akan menyusun sistem imunitas pada tubuh,

karena dapat menghasilkan antibodi.

Cairan limfa juga memiliki kandungan protein seperti pada plasma

darah, namun pada limfa ini kandungan proteinnya lebih sedikit dan
mengandung lemak yang dihasilkan oleh usus. Berbeda dengan
pembuluh darah, pembuluh limfa ini memiliki katup yang lebih banyak
dengan struktur seperti vena kecil dan bercabang-cabang halus dengan
bagian ujung terbuka. Dari bagian yang terbuka inilah cairan jaringan
tubuh dapat masuk ke dalam pembuluh limfa. Fungsi pembuluh limfa
antara lain :

Mengangkut cairan dan protein dari jaringan tubuh ke dalam

darah.

Menghancurkan kuman penyakit.

Menghasilkan zat antibodi.

Mengangkut emulsi lemak dari usus ke dalam darah.

22

Pembuluh limfa utama dalam tubuh terdiri atas bagian-bagian berikut.

Duktus limfatikus dekster (pembuluh limfa kanan) Pembuluh ini
terletak pada pembuluh balik di bawah tulang selangka kanan.
Pembuluh limfe kanan merupakan tempat muara dari semua cairan
limfe yang berasal dari kepala, leher, dada, paru-paru, jantung, dan
lengan kanan.
Duktus toraksikus (pembuluh limfa dada) Pembuluh ini terletak
pada pembuluh balik di bawah tulang selangka kiri. Pembuluh ini
merupakan tempat muara pembuluh lemak dari usus. Pembuluh
limfe ini juga mengumpulkan cairan limfe yang berasal dari
bagian lain selain yang disebutkan di atas. Peredaran limfe
dimulai dari seluruh tubuh dan berakhir di pembuluh balik. Pada
tempat-tempat pertemuan pembuluh limfe terdapat kelenjar
limfa. Kelenjar ini menghasilkan zat antibodi yang disebut
limfosit, berfungsi untuk membasmi bibit penyakit. Kelenjar limfa
yang terdapat dalam tubuh manusia, antara lain terdapat pada
ketiak, leher, paha, lipatan siku, tonsil, amandel, adenoid.6
Tekanan Darah
Tekanan darah di arteri brachialis pada orang muda dewasa yang
beristirahat pada posisi duduk atau berbaring normalnya sekitar 120/70
mmHg. Karena tekanan darah merupakan produk curah jantung dan
tahanan perifer, maka tekanan darah dipengaruhi oleh kondisi yang
mempengaruhi salah satu atau kedua faktor tersebut. Tingkat emosi
seseorang akan meningkatkan curah jantung, reaksi vasodilatasi terjadi
pada orang-orang yang mengalami gangguan emosional hebat sehingga
menyebabkan orang tersebut pingsan.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah:,6,7
1 Pengembalian darah melalui vena/jumlah darah yang kembali ke
jantung melalui vena. Jika darah yang kembali menurun, otot
jantung tidak akan terdistensi, kekuatan ventrikular pada fase
23

sistolik akan menurun dan tekanan darah akan menurun. Hal ini
bisa disebabkan oleh pendarahan berat. Pada keadaan tidur atau
berbaring

dimana

tubuh

dalam keadaan

posisi

horizontal,

pengembalian darah ke jantung melalui vena bisa dipertahankan

dengan mudah. Tapi ketika berdiri aliran darah vena kembali ke
jantung mengalam tahanan lain, yaitu gravitasi. Terdapat tiga
mekanisme membantu pengembalian darah melalui vena, yakni
kontruksi vena, pompa otot rangka, dan pompa respirasi.6,7
2 Frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung. Secara umum, apabila
frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung meningkat, maka
tekanan darah akan ikut meningkat. Inilah yang terjadi saat
exercise/latihan fisik. Akan tetapi, apabila jantung berdetak
terlalu kencang, ventrikel tidak akan terisi sepenuhnya diantara
detakan,

sehingga curah jantung dan tekanan darah akan

menurun.7
3 Resistensi perifer, yaitu resistensi dari pembuluh darah bagi
aliran darah. Arteri dan vena biasanya sedikit terkontruksi,
sehingga tekanan darah diastol normal.6,7
4 Elastisitas arteri besar. Saat ventrikel kanan berkontraksi, darah
yang memasuki arteri besar akan membuat dinding arteri
berdistensi. Dinding arteri bersifat elastis dan dapat menyerap
sebagian gaya yang dihasilkan aliran darah. Elastisitas ini
menyebabkan tekanan diastol yang meningkat dan sistol yang
menurun. Saat ventrikel kiri berelaksasi, dinding arteri juga akan
kembali ke ukuran awal, sehingga tekanan diastol tetap berada di
batas normal.6,7
5 Viskositas darah. Viskositas darah normal bergantung pada
keberadaan sel darah

merah dan protein plasma, terutama

albumin. Kadar sel darah merah yang terlalu tinggi pada

seseorang, sehingga menyebabkan peningkatan viskositas darah
24

dan tekanan darah, sangatlah jarang, akan tetapi masih dapat

terjadi

pada

kondisi

polisitemia

vena

dan

perokok

berat.

Kekurangan sel darah merah, seperti pada kondisi anemia, akan

menyebabkan kondisi berbalik dari sebelumnya. Pada saat
kekurangan,

mekanisme

penjaga

tekanan

darah

seperti

vasokontriksi akan terjadi untuk mempertahankan tekanan darah

normal.,6,7
6 Kehilangan darah. Kehilangan darah dalam jumlah kecil, seperti
saat donor darah, akan menyebabkan penurunan tekanan darah
sementara,

yang

akan

langsung

dikompensasi

dengan

peningkatan tekanan darah dan peningkatan vasokontriksi. Akan

tetapi, setelah perdarahan berat, mekanisme kompensasi ini
takkan cukup untuk mempertahankan tekanan darah normal dan
aliran darah ke otak. Walaupun seseorang dapat selamat dari
kehilangan 50% dari total darah tubuh, kemungkinan terjadinya
cedera otak meningkat karena banyaknya darah yang hilang dan
tidak dapat diganti segera.6
7 Hormon. Beberapa hormon memiliki efek terhadap tekanan
darah. Contohnya, pa

da saat stress, medula kelenjar adrenal

akan menyekresikan norepinefrin dan epinefrin, yang keduanya

akan

menyebabkan

vasokontriksi

sehingga

meningkatkan

tekanan darah. Selain dari vasokontriksi, epinefrin juga berfungsi

meningkatkan heart rate dan gaya kontraksi. Hormon lain yang
berperan adalah ADH yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis
posterior saat tubuh mengalami kekurangan cairan. ADH akan
meningkatkan reabsorbsi cairan pada ginjal sehingga kekurangan
cairan. ADH akan meningkatkan reabsorbsi cairan pada ginjal
sehingga tekanan darah tidak akan semakin turun. 6,7
Kesimpulan
Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung, pembuluh darah (arteri,
vena, kapiler), dan darah yang mengalir di dalamnya. Denga adny pengalir darh eluakr aunjgt, ak nad darh yang embkali menuj aunjgt ugaj dan kemudian adhr erstbu bdawi eohl alirn kbali vena. Aliran balik vena dipeungahr oleh beapr aocfrt yang dapt nmeagitk aut menurka anlir erstbu meunj ke aunjgt. Pada
25

hemostasis terjadi mekanisme sumbat trombosit dan pembekuan

darah.

Daftar pustaka
1. Drake RL. Greys Basic Anatomi. Singapore: Elsevier; 2012.h.93114, 278-377.
2. Bloom, Fawcett. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta. EGC.
2002.
3. unJqeiraLC,olyKRsO.HtgdE-ika8Jr:G9;1Ch204
4. Sloane E. Diterjemahkan oleh: Widyastuti P. Anatomi dan fisiologi.
Jakarta: EGC; 2004.
5. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11 th.
Jakarta: EGC; 2007.
6. Silverthorn DU. Human Physiology an integrated approach. 5 th ed.
San Fransisco: Pearson Benjamin Cummings; 2010.p.480-520.
7. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lectures note:
Kardiologi. Ed-4. Jakarta: Penerbit Erlangga;2005.hal.137-12.

26