FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I.

IDENTITAS UMUM KELUARGA

a.
Identitas Kepala Keluarga :

b.

Nama

: Tn S

Pendidikan

: Smp

Umur

: 45 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Alamat

: Tegalrejo

Suku

: Jawa

Nomor Telp

:-

Komposisi Keluarga :

No
Nama
1. Ny. Siti

L/P
P

Umur
40 th

Hub. Klg
Istri

Pekerjaan
IRT

Pendidikan
Smp

2.

Nn. Rosidah

20 th

Anak

Pelajar

PTS

3.

An. Rofiq

15 th

Anak

Pelajar

SMP

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c.

Genogram :

d.

Type Keluarga :

a)

Jenis Type Keluarga : Nuclear Familly atau keluarga inti

b)

Masalah yang terjadi dengan type tersebut : tidak ada

e.

Suku Bangsa :
a)

Asal suku bangsa : Jawa

b)

Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Potong kuku

malam hari

f.

Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :

Membaca al quran saat hamil

g.

Status Sosial Ekonomi Keluarga :

a)

Anggota keluarga yang mencari nafkah : Kepala keluarga

b)

Penghasilan : Rp. 1.500.000 Rp 2.000.000 per bulan

c)

Upaya lain : Tani

d)

Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll) :

Motor, TV dan perabotan rumah tangga yg lain

e)
h.

Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Rp 1.000.000

Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Tidak ada, hanya berkumpul ketika libur sekolah

II.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a.

Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :

Tn.S mempunyai 2 orang anak 1 perempuan, 1 laki laki, anak perempuan
berumur 20 tahun dan anak laki- laki berumur 15 tahun. Maka keluarga Tn. S
berada pada tahap perkembangan keluar dengan anak remaja.

b.

Tahap perkembangan keluarga yang belum dan kendalanya :

Saat ini Tn. S belum memenuhi tugas perkembangan yaitu memperluas
keluarga inti menjadi keluarga besar karena anak pertama belum menikah.

c.

Riwayat kesehatan keluarga inti :

a)

Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

Tn. S sedang menderita penyakit hipertensi.

b)

Riwayat penyakit keturunan :

Tn. S menderita penyakit hipertensi karena ayah dari Tn. S mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.

c)
No

Nama

1.

Ny. Siti

2.

Nn.

3.

Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Umur

BB

Keadaan
Kesehatan

Imunisasi
(BCG/Polio/DPT/
HB/Campak)

40

55

Sakit

Lengkap

Tindakan
yang telah
dilakukan

Masalah
Kesehatan

Demam

dan Puskesmas

Diare.

Rosidah

20

45

Sehat

Lengkap

An. Rofiq

15

37

Sehat

Lengkap

d)

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Puskesmas

d.

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

Sebelumnya Tn. S perokok dan pengkonsumsi kopi, karena sekarang
mempunyai penyakit hipertensi sehingga Tn. S mengurangi konsumsi kopi
dan rokok.

III.

PENKAJIAN LINGKUNGAN
a.

Karakteristik Rumah
a)

Luas Rumah: 40 m

b)

Type Rumah: Gedong

c)

Kepemilikan : Kepemilikan penuh

d)

Jumlah dan ratio kamar/ruangan: 6 kamar, 2 ruang tamu, 1 ruang

keluarga, 1 kamar mandi/WC dan 1 dapur.

e)

Ventilasi/cendela: 17 jendela dan 9 fentilasi

f)

Pemanfaatan ruangan: Di manfaatkan sesuai fungsi masingmasing

g)

Septic tank: ada, letak 150 m dari sumur

h)

Sumber air minum: air mineral isi ulang

i)

Kamar mandi/WC: Ada

j)

Sampah : Membuang sampah pada tempat khusus

k)

Kebersihan lingkungan : Kurang diperhatikan sama keluarga

b.

Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a)

Kebiasaan : Kumpul-kumpul didepan rumah

b)

Aturan dan kesepakatan: bila ada tamu yang bermalam lebih dari
3X24 jam harap lapor

c)
c.

Budaya: Jarang dilakukan.

Mobilitas Geografis Keluarga : Tn. S dan keluarga menempati rumahnya

sudah sekitar 22 th, letak rumah tepat didekat jalan raya kampong, alat
transportasi umum yang ada yaitu angkutan umum dan ojek. Sedangkan untuk
mobilitas, keluarga menggunakan sepeda motor, jarak rumah kepuskesmas 5
km.
d.

Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :

Keluarga Tn. S biasanya berkumpul pada sore hari sepulang kerja,
dilingkungan rumah ada kegiatan rutin seperti pengajian ibi-ibu, pertemuan
RT, kamling, posyandu dan pertemuan RT. Ny. S

IV.

STRUKTUR KELUARGA
a.

Pola/cara Komunikasi Keluarga: Komunikasi yang digunakan dalam

keluarga Tn. S yaitu komunikasi terbuka, jika ada masalah maka akan
dirembuk bersama.

b.

Struktur Kekuatan Keluarga : Tn. S sebagai kepala keluarga berperan

sebagai pengambil keputusan, meskipun tetap lewat musyawarah keluarga.

c.

Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga):

Tn. S berperan sebagai kepala keluarga masih aktif bekerja mencari nafkah
untuk menghidupi keluarganya. Ny. S berperan sebagai ibu istri.

d.

Nilai dan Norma Keluarga

Tn. S menekankan etika dan sopan santun dalam bergaul dengan orang lain,
saling menghormati dan menghargai, serta berani karena benar.

V.

FUNGSI KELUARGA
a.

Fungsi afektif
Keluarga Tn. S termasuk keluarga yang harmonis, interaksi dalam keluarga
terjalin dengan baik. Antar anggota keluarga saling memperhatikan,
menghormati dan menyayangi sehingga tidak ada istilah pilih kasih.

b.

Fungsi sosialisasi
a)

Kerukunan hidup dalam keluarga : harmonis

b)

Interaksi dan hubungan dalam keluarga : terjalin baik, saling

memperhatikan menghormati dan menyayangi.

c)

Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

Kepala keluarga

d)

Kegiatan keluarga waktu senggang: Liburan

e)

Partisipasi dalam kegiatan sosial : Bersih - bersih lingkungan.

c.

Fungsi keperawatan kesehatan

a)

Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah

kesehatan keluarganya : Keluarga Tn. S mengetahui kalau Tn. S menderita
tekanan darah tinggi keluarga hanya tahu kebiasaan yang harus dihindari
oleh Tn. S yaitu merokok dan minum kopi.

b)

Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan

yang tepat: Jika dalam keluarga ada yang sakit biasanya dibelikan di obat
warung, tetapi jika dirasakan sakitnya berat maka akan dibawa
kepuskesmas atau poliklinik 24 jam terdekat.

c)

Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :

Semampu keluarga seperti saran perawat

d)

Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang

sehat :
Memodifikasi lingkungan rumah yang sehat, kondisi rumah tidak rapi,
agak kotor dan penataan ruang kurang serasi. Keluarga kurang tahu
bahaya akibat lingkungan yang tidak teratur bagi anggota keluarga yang
sudah lanjut usia.

e)

Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di

masyarakat :
Tn. S mengatakan kebiasaan keluarga akan berobat kepuskesmas atau
pelayanan kesehatan lain jika dirasa sakitnya berat.

d.

Fungsi reproduksi
a)

Perencanaan jumlah anak: 2 baik.

b)

Akseptor:
digunakan............................lamanya.......................

Ya........yang

c)

Akseptor:

Belum..............,

alasannya :.........................................................
d)

Keterangan
lain :............................................................................................

e.

Fungsi ekonomi
a)

Usaha pemenuhan sandang pangan: Semua pendapatan yang

digunakan untuk keperluan hidup sehari-hari

b)

Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Dari makanan, listrik, air

dan hal-hal yang tidak terduga.

VI.

STRES DAN KOPING KELUARGA

a.

Stressor jangka pendek : Bagi keluarga Tn. S saat ini yang masih menjadi
pikiran adalah anaknya, Nn. R yang belum menikah dalam usia 20 th.

b.

Stressor jangka panjang: Tn. S maupun Ny. S ingin agar ananknya segera
menikah.

c.

Respon keluarga terhadap stressor : terkadang Tn. S maupun Ny. S sedih

jika memikirkan Nn. R yang belum menikah.

d.

Strategi koping : Kedua orang tuanya hanya bisa pasrah dan berharap Nn.
R segera menemukan jodohnya.

e.

Strategi adaptasi disfungsional : Di keluarga Tn. S tidak ada yang bersifat

kekerasan didalam membina rumah tangganya.

VII.

KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : gizi seimbang
Upaya lain :................................................................................................................
...................................................................................................................................

VIII.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Identitas
Nama

:Tn. S

Umur

:45 th

L/P

:L

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan :wiraswasta
b.

Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

Pusing (cenut), leher bagian belakang terasa sakit, penglihatan buram

c.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat penyakit darah tinggi

d.

Tanda-tanda vital : TD : 170/90 mmHg, N : 82 x / menit, S: 36 C, RR : 24

x / menit

e.

System Cardio Vascular

Auskultasi :S1 S2 tunggal, perkusi : pekak , Palpasi : denyut speck cordis
teraba di ics 4 dan 5, inspeksi : pergerakan dada simetris

f.

System Respirasi
Inspeksi : pergerakan dada simetris, palpasi : tidak ada massa, perkusi : sonor,
Auskultasi : vasikuler, rh/wh (-/-)

g.

System Gastrointestinal (Gl Tract)

h.

System Persyarafan
Kesadaran : CM , GCS : 4,5,6

i.

System Muskoloskeletal
Kekuatan otot : 5 , ROM : Bebas

j.

System Genitalia
Normal

IX.

HARAPAN KELUARGA
a.

Terhadap masalah kesehatannya : sangat peduli terhadap masalah

kesehatan yang ada di keluarga

b.

Terhadap petugas kesehatan yang ada : menyambut baik program yang

diadakan oleh instansi dan petugas kesehatan

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

CONTOH :
No.

Pemeriksaan
Kepala
TTV
BB,TB,PB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki

Bpk.

Ibu.

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa

Tanggal Analisa

No.

Tanggal

Data

Diagnosa Keperawatan

ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No.

Tanggal

Data

Diagnosa Keperawatan

SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan :

No
1.

Kriteria
Sifat Masalah :

2.

Kemungkinan

Nilai

Bobot

Scoring

Pembenaran

Nilai

Bobot

Scoring

Pembenaran

masalah

dapat dicegah :
3.

Potensial untuk dicegah :

4.

Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No
1.

Kriteria
Sifat Masalah :

2.

Kemungkinan

masalah

dapat dicegah :
3.

Potensial untuk dicegah :

4.

Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No
1.

Kriteria
Sifat Masalah :

2.

Kemungkinan

Nilai

Bobot

Scoring

Pembenaran

masalah

dapat dicegah :
3.

Potensial untuk dicegah :

4.

Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa

Tanggal

Diagnosa

Tujuan
TUM

TUK

Evaluasi
Kriteria
Standar

Intervensi

Keperawatan

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa

Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
TUM

TUK

Evaluasi
Kriteria
Standar

Intervensi

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa

Tanggal

No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa

Tanggal

No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa

Tanggal

Diagnosa Keperawatan :

No.

Pertanyaan

Ya

Tidak

EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa

Tanggal

Diagnosa Keperawatan :

Keterangan

No.

Pertanyaan

Ya

Tidak

Keterangan