DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI NON PNS

UNIVERSITAS GADJAH MADA

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

Nomor Urut / Induk Unit Kerja

Pangkat dan Golongan Ruang

Jabatan

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Ag a m a

Status perkawinan
a.

Pas Photo
Warna

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Jalan

b. Kelurahan / Desa
9

Alamat
Rumah

c.

Kecamatan

d. Kabupaten / Kota
e.

Provinsi

f.

Kode Pos

10

Jenis Pegawai

Dosen / Non Dosen *)

11

Gol. Darah

12

Prodi / Jurusan

13

Bagian / Sub bagian

14

Unit Kerja

15

DPK (Dipekerjakan) pada unit

kerja (apabila dpk)

16

Tugas Pokok

17

No. Telp. Rumah

18

No. HP.

19

Email

20

Nama Bank

(digunakan untuk sistem penggajian baru)

21

No Rekening

(digunakan untuk sistem penggajian baru)

22

Tipe Pegawai

SK Rektor / SK Dekan / SK Lain2 / Pegawai Tetap / Pegawai Magang *)

*) Pilih yang sesuai (dicoret / dihapus yang tidak sesuai)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

NO STTB / IJAZAH /
TANDA LULUS

TANGGAL IJAZAH /
STTB / TANDA LULUS

TEMPAT
(Kota / Kabupaten)

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi ...

Lanjutan Pendidikan....
2. Pendidikan Non Formal (Kursus / Latihan) di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS / LATIHAN

LAMANYA TGL/BLN/THN
S.D. TGL/BLN/THN

IJASAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

1
2
3

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat Pengangkatan Sejak Pertama Kali Bekerja di Unit Kerja

NO.

NO. SK

TGL. SK

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI TGL.

1
2
3

MASA
KERJA
5

PENDIDIKAN

JABATAN / TUGAS
POKOK
MASA BERLAKU

MASA
BERLAKU SK

GAJI
POKOK

PEJABAT
PENANDA
TANGAN
SK
10

Lanjutan Pekerjaan....
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO. JABATAN / PEKERJAAN

1

SURAT KEPUTUSAN

MULAI
DAN
SAMPAI

TEMPAT
BEKERJA

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

1
2
3

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO.

NAMA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1
2
3

V.

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO.

N E G AR A

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1
2
3

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

Isteri / Suami

NO.

N AM A

TANGGAL
LAHIR

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1
2
3
2.

Ana k

NO.

N AM A

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR
5

TEMPAT LAHIR
4

SEKOLAH / PEKERJAAN

KETERANGAN

1
2
3

3.

Bapak dan Ibu Kandung

NO.

N AM A

TANGGAL
LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1
2
3

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah
NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1
2
3
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1
2
3
3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai
NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1
2
3

VIII. KARYA ILMIAH (KHUSUS DOSEN)

NO.
1

LEVEL
KARYA
ILMIAH

JENIS
KARYA
ILMIAH

JUDUL KARYA ILMIAH

TGL.AWAL
PENELITIAN/
MEMBUAT
KARYA
ILMIAH
5

TGL.AKHIR
PENELITIAN/
STATUS
TAHUN
PENULIS
MEMBUAT
PENERBIT
NO.ISSN/ISBN
PENERBIT PUBLIKASI
KEKARYA
ILMIAH
6
7
8
9
10
11

1
2
3

Demikian Daftar Riwayat Hidup Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi.

..........................., ............... 2010

Yang membuat
TTD
(Cukup Diberi Nama Lengkap)
( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus diketik menggunakan komputer.
2. Sumber file blanko dapat diakses melalui http://sdm.ugm.ac.id/main/download , klik link Blanko Daftar Riwayat Hidup Pegawai Non PNS
3. Soft File dikumpulkan ke Koordinator Kepegawaian masing-masing unit kerja untuk dikirim ke Direktorat SDM melalui CD atau email sdm@ugm.ac.id
4. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.