Keluhan utama:

Benjolan di leher kanan 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:
2 minggu yang lalu, pasien perempuan berusia 44 tahun merasakan terdapat benjolan kecil di
leher kanan. Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke bagian telinga. Pasien terasa panas dan
gatal di leher kanan. Tidak ada perubahan warna menjadi kemerahan di leher kanan pasien.
Pasien mengeluh terasa mengganjal di leher. Terdapat keluhan nyeri saat menelan makanan.
Pasien mengaku badannya terasa lemah dan demam. Tidak ada batuk, mual dan muntah.
Pasien menyangkal terdapat perubahan suara menjadi serak. Pasien juga menyangkal adanya
tangan yang menggeletar dan sering berkeringatan. Pasien tidak merasakan berdebar dan
cemas. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada perubahan pada berat badan pasien. BAK lancar
dengan frekuensi 3-4 kali sehari. BAB normal, tidak ada mencret, lendir dan darah. Tidak ada
riwayat penggunaan obat-obatan.
Pasien sudah ke klinik luar dan diberikan obat. Benjolan sempat menghilang. Namun kerna
pasien tidak rutin minum obat, benjolan muncul kembali seminggu yang lalu. Benjolan
dirasakan lebih besar dari sebelumnya. Pasien membuat keputusan untuk ke bagian Bedah RS
tarakan dan dikonsul ke bagian Penyakit Dalam.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal / saluran kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influensa

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Korea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

( - ) Lain-lain:( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
1 | Page

Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (tahun) Jenis kelamin
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberculosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Keadaan kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal

Penyebab meninggal
Sakit tua
Sakit tua
Hipertensi
Kanker tiroid

Hubungan

Ayah

Anamnesis sistem (review of system)

Kulit
Kepala

trauma sebelumnya
Mata
: Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan

atau penurunan penglihatan

Telinga: Tidak ada keluhan gangguan pendengaran
Hidung
: Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri
Mulut
: Tidak ada keluhan
Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan

suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan

Leher
: Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa

panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal

Dada
: Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar
Abdomen
: Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir
Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer
Haid
: Haid pasien teratur, lamanya dalam 5-6 hari, tidak ada nyeri
Saraf dan otot : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Tidak ada keluhan

: Pasien mengeluh demam, rasa gatal pada bagian leher kanan

: Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami

Berat badan
Berat badan rata-rata : 50 kg
2 | Page

Berat tertinggi

: 52 kg

Berat badan sekarang : 50 kg

( bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Naik

( )

Turun ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin
Ditolong oleh : Dokter
Riwayat imunisasi
Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.
Riwayat makanan
Frekuensi

: 3 kali per hari

Jumlah

: 1 porsi setiap kali makan

Variasi

: Bervariasi ayam, ikan, nasi, sayur

Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Akademi ( ) Universitas

(+) SMU

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

3 | Page

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 50 kg

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 102x/menit

Suhu

: 37,0 oC

Pernapasan

: 20x/menit

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi

: aktif

Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas
Proses fikir

: wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

Kulit

Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi

Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba

membesar
Kepala

: Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

udema
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,

refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata
Telinga
: Tidak ada sekret
Mulut
: Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak

sianosis dan kering

Leher

: Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,

: Teraba pembesaran kelenjar tiroid kanan berupa nodul, ukuran

2 jari, konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan, tidak ada bruit pada

auskultasi; Kelenjar limfe tidak membesar

Dada
: Buah dada simetris
4 | Page

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi

: Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri
: Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri

Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior
: Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
: Datar, simetris, tidak ada benjolan
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)
Hati
: Tidak teraba membesar
Limpa
: Tidak teraba membesar
Ginjal
: Ballotement (-)
Perkusi

: Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus normal

Anggota gerak
o Lengan
Otot

: Normotonus, massa normal

Sendi

: Tidak nyeri

Gerakan

: Aktif

Kekuatan

: +5 / +5

Lain-lain

: Tidak ada udema, tangan hangat

o Tungkai dan kaki

Luka

: Tidak ada

Otot

: Normotonus, massa normal

5 | Page

Sendi

: Tidak ada nyeri

Gerakan

: Aktif

Kekuatan

: +5 / +5

Edema

:-/-

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Negatif

LABORATORIUM
Pemeriksaan fungsi tiroid
TSH

<0,10 mIU/L (0,4 5,5 mIU/L)

T4

142,77 ng/L

(50-113 ng/L)

Pemeriksaan foto toraks PA

Cor dan pulmo dalam batas normal
EKG ( 20 April 2013)
Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal,
LVH/RVH/BBB (-)
Biopsi kelenjar tiroid
Kesan : suspek tiroiditis de Quervain, jinak
RINGKASAN

6 | Page

Perempuan 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan sejak 2 minggu lalu.
Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Leher terasa mengganjal.
Terdapat demam, lemah badan dan nyeri saat menelan. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul, ukuran 2 jari,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan pada kelenjar tiroid kanan.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH <0,10 mIU/L dan T4 142,77 ng/L. pemeriksaan
EKG didapatkan sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T
waves normal, LVH/RVH/BBB (-). Pemeriksaan biopsy (FNAB) suspek tiroiditis de
Quervain, jinak.
DAFTAR MASALAH
1. Tiroiditis subakut
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Tiroiditis subakut
Dipikirkan tiroiditis berdasarkan adanya keluhan benjolan di leher kanan disertai nyeri
yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Terdapat juga keluhan demam dan lemah
badan. Pasien merasa nyeri saat menelan. Tidak ada suara serak, cemas, jantung berdebar,
perubahan pada BAB dan perubahan berat badan serta nafsu makan. Ibu pasien
meninggal kerna menderita kanker tiroid tahap lanjut dalam pengobatan kemoterapi. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada leher kanan berupa nodul, berukuran 2 jari,
dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas dan nyeri tekan (+), bruit (-). Tekanan darah
130/80 mmHg, nadi 102x/menit. Tidak didapatkan kelainan mata eksoftalmos dan tremor
pada tangan. Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardia. Dari hasil laboratorium
ditemukan penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar hormone tiroksin (T4) yang
kemungkinan juga disebabkan kelainan hipertiroid. Untuk menyingkirkan kemungkinan
kanker, dilakukan pemeriksaan biopsy (FNAB) yang mana hasilnya sesuai dengan
penyakit tiroiditis subakut (tiroiditis de Quervain). Kemungkinan tiroiditis yang
disebabkan oleh obat (amiodaron, interferon) dapat disingkirkan kerna tidak ada riwayat
penggunaan obat-obatan.
Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit), laju endap darah, pemeriksaan ulang fungsi tiroid
Rencana pengobatan:
-

Propanolol 2x10mg PO
7 | Page

Aspirin 3x500mg PO

Rencana edukasi:
-

Jangan mengkonsumsi suplemen iodine dalam dosis tinggi

Banyakkan konsumsi cairan untuk mengelakkan terjadinya dehidrasi (akibat dari
tirotoksikosis)

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan, benjolan nyeri,
panas dan merah. Demam (+), lemah badan (+), nyeri menelan (+). Pemeriksaan fisik TD
130/80mmHg, Nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul dengan ukuran 2 jari,
konsistensi kenyak, batas tegas, nyeri tekan (+), bruit (-). Pemeriksaan EKG ditemukan sinus
takikardia. Hasil laboratorium didapatkan kadar TSH <0,10 mUI/L dan T4 142,77 ng/L. pada
biopsy jarum halus didapatkan gambaran yang mengarah ke nodul jinak, suspek tiroiditis
subakut.

PROGNOSIS
- Ad vitam

: dubia ad bonam

- Ad functionam

: dubia ad bonam

- Ad sanationam

: dubia ad bonam

8 | Page