Hemoptisis

Definisi
Batuk darah= hemoptoe = hemoptisis
hemoptisis berasal dari kata (haemoptysis) dari
bahasa Yunani
haima dan physis
Ekspektorasi darah akibat perdarahan
pada saluran napas di bawah laring
Anatomi dan vaskularisasi paru
Sistem sirkulasi pulmoner
berfungsi untuk perturan gas
Tekanan rendah berkisar
15 20 mmHg pada saat sitolik
dan 5-10 mmHg pada saat
diatolik
Memsuplai darah untuk
bronkiolus terminalis dan alveolus
Sistem
sirkulasi
pulmoner
Pemberi nutrisi
pada paru dan
saluran
pernapasan.
Tekanan sesuai
dengan tekanan
darah sistemik.
Variasi sirkulasi
bronkial sangat
beragam.
Cabang dari aorta
desenden
Sistem
sirkulasi
bronkial
Sumber perdarahan pada batuk darah
Sirkulasi bronkial ( 90%)
Sistem sirkulasi bronkial memegang
peranan penting dalam patofisiologi
batuk darah, karena memperdarahi
sebagian besar jalanan napas
Sirkulasi pulmoner sekitar 5 %

Penyebab batuk darah :
Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru,
pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan
sebagainya.
Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma
aorta.
Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik
dan poliposis bronkus.
Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).
Benda asing di saluran pernapasan.
Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.
Batuk darah idiopatik, biasanya berhenti spontan
dengan suportif terapi
Penyakit
Presentase
Pasien
Hemoptisis
Penyakit
Presentase
Pasien
Hemoptisis
Karsinoma
bronkogenik
56,0 Empiema 24,5
Abses paru 49,2
Metastasis
Karsinoma
24,0
Infark pulmonal 44,0
Bronkiektasis 43,5
Tumor
Mediastinum
20,0
Tuberkulosis 36,5 17,5
Krista kongenital 25,8
Obstruksi
Esofagus
9,0
Penyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah:
Tumor :
Karsinoma.
Adenoma.
Metastasis endobronkial dari
massa tumor ekstratorakal.
Infeksi
Aspergilloma.
Bronkhiektasis (terutama pada
lobus atas).
Tuberkulosis paru.
Infark Paru
Udem paru, terutama
disebabkan oleh mitral
stenosis
Perdarahan paru
Sistemic Lupus Eritematosus
Goodpastures syndrome.
Idiopthic pulmonary
haemosiderosis.
Bechets syndrome.
Cedera pada
dada/trauma
Kontusio pulmonal.
Transbronkial biopsi.
Transtorakal biopsi memakai
jarum.
Kelainan pembuluh darah
Malformasi arteriovena.
Hereditary haemorrhagic
teleangiectasis.
Bleeding diathesis.

Patogenesis batuk darah
Patogenesis batuk darah pada berbagai
penyebab batuk darah hampir sama
Terjadi penyakit pada parenkim paru,
Sistem sirkulasi bronkial dan pulmoner
Kelainan pada pleura

Sumber perdarahan berasal dari
kedua sistem sirkulasi tersebut

TUBERKULOSIS PARU
Terjadinya pada penderita infeksi TB paru aktif atau pada bekas
penderita TB paru.
Pada penderita TB terjadi rusaknya susunan parenkim paru dan
pembuluh darah paru
Terjadi bronkiektasis dengan hipervaskularisasi
Pelebaran pembuluh darah bronkial
Perdarahan pada TB bisa disebabkan oleh nekrosis arteri pulmonal
kecil atau akibat ruptur pembuluih darah yang berjalan sekitar kavitas -
inflamasi lokal menyebabkan dilatasi aneurismal - terjadi kerusakan
pembuluh darah lebih luar, disusul destruksi jaringan dan jaringan
granulasi berpindah masuk ke lumen, sehingga dinding pembuluih
darah menjadi lemah

,


Pecahnya aneurisma Rasmussen
penyebab batuk darah masif pada
penderita TB paru ataupun pada bekas
penderita TB.
Kematian yang disebabkan oleh hemoptisis
Asfiksia
Pengaruh perdarahan yang terjadi
Pengaruh susunan saraf pusat
Pengaruh pada respirasi
Perubahan pada tekanan darah
Kematian yang disebabkan oleh hemoptisis
Aspirasi
masuknya bekuan darah maupun sisa-sisa
darah ke dalam jaringan paru bersamaan
dengan inspirasi
Meliputi bagian yang luas dari paru
Terjadi pada bagian percabangan bronkus
yang lebih halus
Selain darah dapat pula disebabkan oleh
masuknya cairan lambung ke dalam paru oleh
karena penutupan epiglotis yang tidak
sempurna
Dapat diikuti dengan infeksi sekunder
Kematian yang disebabkan oleh hemoptisis
Renjatan Hipovolemik
satu bentuk daripada renjatan hemoragik yang
disebabkan oleh perubahan metabolism
Asidosis metabolik, dimana kadar asam laktat
meningkat lebih dari nilai normal.
Terjadinya penurunan kecepatan filtrasi glomerulus
yang disebabkan oleh kontraksi dari vasa aferen dan
vasa eferen, dimana ditandai dengan retensi natrium
dan tingginya ureum darah.
Terdapatnya vasokontriksi sebagai usaha untuk
memobilisasi darah.
Pada jangka panjang dapat terjadi reaksi kompensasi
Mekanisma terjadinya batuk darah
Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang
kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma
yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan
batuk darah.
Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi
mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi
coccus, virus dan infeksi oleh jamur.
Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah
intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut
dan mitral stenosis.
Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran,
seperti pada Goodpastures syndrome.
Mekanisma terjadinya batuk darah
Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas
tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma
Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini
berasal dari cabang pembuluh darah bronkial.
Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial.
Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya
anastomosis pembuluh darah bronkial dan
pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal
dapat menimbulkan hemoptisis masif.
Invasi tumor ganas
Cedera dada
Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru
akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan
keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

KLASIFIKASI
Bercak (Streaking). Darah bercampur dengan sputum - hal yang
sering terjadi, paling umum pada bronkitis. Volume darah kurang
dari 15-20 mL/ 24 jam.
Hemoptisis. Hemoptisis dipastikan ketika total volume darah yang
dibatukkan 20-600 mL di dalam waktu 24 jam. Walaupun tidak
spesifik untuk penyakit tertentu, hal ini berarti pendarahan dari
pembuluh darah lebih besar dan biasanya karena kanker paru,
pneumonia (necrotizing pneumonia), TB atau emboli paru.
Hemoptisis Masif. Darah yang dibatukkan dalam waktu 24 jam
lebih dari 600 mL biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB
atau bronkiektasis.
Pseudohemoptisis. Pseudohemoptisis adalah batuk darah dari
struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari
saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini dapat berupa
pendarahan buatan (factitious). Perdarahan yang terakhir
biasanya karena luka disengaja di mulut, faring atau rongga
hidung.
KLASIFIKASI
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam
bentuk garis-garis dalam sputum, bloodstreak.
++ batuk dengan perdarahan 1 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan 150 - 600 ml
Massive Batuk dengan perdarahan >600 ml
Diagnosis
Anamnesis
Jumlah dan warna darah yang dibatukkan.
Lamanya perdarahan.
Batuk yang diderita bersifat produktif atau
tidak.
Batuk terjadi sebelum atau sesudah
perdarahan.
Ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal
atau nyeri pleuritik.
Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
Memastikan Hemoptisis
Bedakan dengan epistaksis atau
hematemesis
Menentukan derajat hemoptisis -- masif ?
Memastikan etiologi
Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Untuk mengetahui perkiraan penyebab.
Panas merupakan tanda adanya peradangan.
Auskultasi :
Kemungkinan menonjolkan lokasi.
Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan
penyumbatan oleh : Ca, bekuan
darah.
Friction Rub : emboli paru atau infark paru
Clubbing : bronkiektasis, neoplasma
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral
hendaklah dibuat pada setiap penderita
hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat
menunjukkan tempat perdarahannya
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui
adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita
bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan
X-foto toraks
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi
maupun sitologi (bahan dapat diambil dari dahak
dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak
langsung)
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral
hendaklah dibuat pada setiap penderita
hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat
menunjukkan tempat perdarahannya
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui
adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita
bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan
X-foto toraks
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi
maupun sitologi (bahan dapat diambil dari dahak
dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak
langsung)
Diagnosis
Pemeriksaan bronkoskopi
menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang
keluar, supaya tidak terjadi penyumbatan
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk
darah adalah :
Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
Batuk darah yang berulang
Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik
Perbedaan hemoptisis dengan hematemesis
Perbedaan Hemoptisis dan Hematemesis
Hemoptisis Hematemesis
Darah yang dibatukkan
Darah biasanya merah muda
Darah bersifat basa
Darah dapat berbusa
Didahului dengan perasaan
ingin batuk
Darah yang dimuntahkan
Darah biasanya hitam
Darah bersifat asam
Darah tidak pernah berbusa
Didahului dengan rasa mual
dan muntah
Batuk darah masif

1. Batuk darah 600 mL /24 jam
2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250
mL/24 jam Hb < 10 g% & masih berlangsung
3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250 mL/24
jam, Hb > 10 g% dalam 24 jam belum
berhenti
PENATATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan hemoptisis :
Menjaga jalan napas tetap terbuka dan
stabilisasi penderita mencegah asfiksia
Menentukan lokasi perdarahan
Memberikan terapi sesuai etiolog
Mencegah risiko berulangnya hemoptisis
Penderita dengan hemoptisis masif harus
dimonitor dengan ketat di instalasi
perawatan intensif
LANGKAH I : MENJAGA JALAN
NAPAS DAN STABILISASI PENDERITA
Menenangkan dan
mengistirahatkan penderita
Suplementasi oksigen
Instruksi cara membatukkan darah
dengan benar sehingga pasien
tidak takut untuk membatukkannya
Resusitasi cairan dan bila perlu
transfusi
Penderita dengan keadaan umum berat
dan refleks batuk kurang adekuat, maka
posisi penderita Tredelenberg
mencegah aspirasi darah ke sisi yang
sehat
Laxansia mencegah mengedan
Bronkoskopi serat optik lentur untuk
evaluasi, melokalisir perdarahan dan
tindakan pengisapan (suctioning).
Intubasi paru
unilateral


Crit Care Med 2000;28:1642-7
Intubasi dengan
kateter lumen
ganda (double
lumen endotracheal
tubes)
Intubasi dilakukan jika dengan terapi
konvensional perdarahan tidak berhenti
dilakukan intubasi untuk live saving

dampak dari intubasi paru yang
mengalami perdarahan akan terjadi
atelektasis total
LANGKAH II :
MENCARI SUMBER DAN PENYEBAB
PERDARAHAN
Pemeriksaan radiologi (foto toraks, CT
Scan, USG, angiografi)
Bronkoskopi (BSOL maupun
bronkoskop kaku)
LANGKAH III : PEMBERIAN TERAPI SPESIFIK
1. Bronkoskopi terapeutik
Bilas bronkus dengan larutan garam
fisiologis dingin (iced saline lavage)
Pemberian obat topikal ( Adrenalin
dengan konsentrasi 1 : 20 .000)
Tamponade endobronkial
2. Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)
Neodymium-yttrium - alumunium-garnet
untuk terpi paliatif perdaran
endobronkial.

2. Terapi non-bronkoskopik

1. Pemberian terapi medikamentosa
Vasopresin intravena
Asam traneksamat (antifibrinolitik)
Vitamin k
Vitamin c
Kortikosteroid sistemik pd autoimun
Gonadotropin releasing hormon agonist
(GnRH) atau danazol hemoptisis
katamenial
Antitusif kontra indikasi
Antituberkulosis, antijamur ataupun
antibiotik

2. Radioterapi
Terutama yang disebabkan oleh proses Tumor Paru

3. Embolisasi arteri bronkialis dan
pulmoner
Teknik ini terutama dipilih untuk penderita
dengan penyakit bilateral, fungsi paru sisa
yang minimal, menolak operasi ataupun
memiliki kontraindikasi tindakan operasi


Embolisasi arteri pulmoner
Embolisasi arteri bronkialis
3. Bedah
Terapi definitif
Tindakan bedah dilakukan apabila
tindakan terapi diatas tidak berhasil
dan fungsi paru adekuat, tidak ada
konta indikasi bedah,