PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2015

No MAP: FT/2015/0001
Waktu Cetak:06 Mar 2015 17:35:27

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:
A.

IDENTITAS MAHASISWA

1.

Nama Lengkap

: ILHAM SAPUTRA ()

2.

NIM/DNI

: 120533400151

3.

Tempat/Tanggal Lahir

: Kota Kediri / 31 Oct 1994

4.

Agama

: Islam

5.

Fakultas

: Fakultas Teknik

6.

Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Pendidikan Teknik Informatika/Teknik Elektro

7.

Alamat di Malang

8.

No. Telp Rumah/Kost di Malang : 0354692809/0354692809

9.

No HP

: Jalan Jombang Gang 1B No. 21

: 085735040050

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2015, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B.

KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1.

Nama Ayah

: Marno (Masih Hidup)

2.

Nama Ibu

: Maisah (Masih Hidup)

3.

Pekerjaan Ayah/Wali *

: Pengemudi

4.

Pekerjaan Ibu

: Lain-Lain

5.

Penghasilan Ayah/Wali
(Rp)

: Rp. 1,000,000.00

6.

Penghasilan Ibu (Rp)

: Rp. 0.00

7.

Alamat Orang Tua

: Jalan Medang K amulan Gang 4 No. 15 RT/RW 32/08

Balowerti Kec. Kota Kota Kediri

8.

No. Telp

: 0354692809

9.

No. HP

: 085735040050

10.

Jumlah Tanggungan

:3

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

No.

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan / Sekolah

Hubungan Keluarga

Marno

Wonogiri, 1959-03-09

Pengemudi

Ayah

Maisah

Trenggalek, 1963-06-06

Ibu Rumah Tangga

Ibu

Ilham Saputra

Kediri, 1994-10-31

Universitas Negeri Malang

Lain-Lain

C.

KETERANGAN BELAJAR:

1.

Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2012 / 2013 SksN 22 sks 22 IP 3,42
b. Semester Genap : Thn 2012 / 2013 SksN 43 sks 21 IP 3,57
c. Semester Ganjil : Thn 2013 / 2014 SksN 67 sks 24 IP 3,17
d. Semester Genap : Thn 2013 / 2014 SksN 91 sks 24 IP 3,27
e. Semester Ganjil : Thn 2014 / 2015 SksN 112 sks 21 IP 3,84

2.

IP Kumulatif
Jumlah sksn : 112 / Jumlah sks : 21

D.

IPK : 3,44

KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1.

Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan

2.

Nomor dan Tgl. SK/Tahun

Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara

E.

Nama Ormawa

Kegiatan

Tahun/Tingkat

Riwayat Beasiswa:

No
F.

Nama Beasiswa

Tahun

KETERANGAN LAIN:

1.

Surat Keterangan Yatim Piatu dari

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Ketua Jurusan / Kaprodi,

Malang, 06 Mar 2015

Pemohon

NIP.

ILHAM SAPUTRA

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III, Fakultas
Teknik

NIP.