BAB 2.

PEMCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

80% Terpenuhi
20 79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENELITIAN

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI
Standard PPI.1.

Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Maksud dan Tujuan PPI.1
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat resiko, kompleksitas
kegiatan dan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberikan pengawasan sebagai Bagian dari
tanggung jawab atau Uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang mereka kerjakan dan dapat diperoleh melalui :
Pendidikan;
Pelatihan;
Pengalaman;
Sertifikasi atau lisensi
Elemen Penilaian PPI.1

Telusur
Sasaran

Materi

SKO
R

1. Satu atau lebih individu

Pimpinan RS
mengawasi program
Kepala/Ketua unit kerja
pencegahan dan pengendalian
yang terkait PPI
Infeksi
Anggota komite/panitia
2. Kualifikasi Individu yang
PPI
kompeten sesuai ukuran rumah
sakit, tingkat resiko, ruang
lingkup program dan
kompleksitasnya.

Pembentukan Komite/panitia
PPI, pengorganisasian,
operasional, program kerja,
pelaksanaanya
Kualifikasi ketua dan anggota
komite/panitia PPI

0
5
10

3. Individu yang menjalankan

tanggung jawab pengawasan
sebagaimana ditugaskan atau
yang tertulis dalam uraian
tugas

Uraian tugas Ketua dan

anggota komite/panitia PPI

0
5
10

0
5
10

DOKUMEN

Acuan:
Pedoman Managerial Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
Regulasi RS:
SK Komite/panitia PPI
SK IPCN & IPCLN
Program kerja IPCN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

Standard PPl.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat
dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan Individu
di berbagai unit dan pelayanan. (sebagai contoh, unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/catering, urusan rumah
tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program.
Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab
termasuk, misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data
(surveillance), menetapkan strategy untuk mengatur pencegahan infeksi dan pengendalian resiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk
komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proactive.
Adapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan
perawat terwakili dan dilibatkan bersama para professional pencegahan dan pengendalian infeksi (Infection control professional). Tenaga
lainnya bias termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit (misalnya: epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistic, manager
unit sterilisasi central, microbiologist, farmasi/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi).
Elemen Penilaian PPI.2

Telusur
Sasaran

Materi

1. Ada penetapan mekanisme

Pimpinan RS
Pelaksanaan Tata hubungan
untuk koordinasi program
kerja Komite/panitia PPI
Kepala/Ketua unit kerja
pencegahan dan pengendalian
yang terkait PPI
dengan seluruh unit kerja
infeksi.
terkait
Anggota Komite/panitia
2. Koordinasi kegiatan
PPI
Pelaksanaan koordinasi
pencegahan dan pengendalian Pelaksana pelayanan
kegiatan PPl dengan dokter
infeksi melibatkan dokter
yang terkait dengan
program PPI (dokter,
3. Koordinasi kegiatan
Pelaksanaan koordinasi
keperawatan sanitasi,
pencegahan dan pengendalian
kegiatan PPl dengan Perawat
rumah tangga, petugas
infeksi melibatkan. Pelaksanaan
linen dan laundry, dbs.)
koordinasi kegiatan PPl dengan
perawat

DOKUMEN

0
Regulasi RS:
5 Pedoman pengorganisasian
10
Komite/panitia PPI (khususnya
tentang Tata Hubungan Kerja).
0 Pedoman pelayanan/operational
5
Komite/panitia PPl
10
Document:
0 Notulen rapat
5 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya
10
Surat menyurat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

4. Koordinasi kegiatan
pencegahan dan pengendalian
infeksi melibatkan professional
pencegahan dan pengendalian
infeksi
5. Koordinasi kegiatan
pencegahan dan Pengendalian
infeksi melibatkan urusan
rumah tangga (housekeeping)
6. Koordinasi kegiatan
pencegahan dan pengendalian
Infeksi melibatkan tenaga
lainnya sesuai ukuran dan
kompleksitas Rumah sakit.

Pelaksanaan koordinasi
kegiatan PPl dengan
professional bidang PPl

0
5
10

Pelaksanaan koordinasi
kegiatan PPI dengan pihak
urusan rumah tangga

0
5
10

Pelaksanaan koordinasi
kegiatan PPl dengan
pihak/tenaga lainnya

0
5
10

Standard PPl.3.
Program pencegahan dan pengendalian Infeksi berdasarkan Ilmu pengetahuan terkini, Pedoman praktek yang acceptable sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standard sanitasi dan kebersihan.
Maksud dan Tujuan PPI3.
Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman
dan penerapan surveillance yang effective. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri, seperti WHO mempublikasikan Pedoman Cuci
Tangan (hand hygiene) dan Pedoman lainnya. Pedoman memberikan Informasi tentang praktek pencegahan dan Infeksi terkait dengan
pelayanan klinis dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan element dari program dasar,
response atas outbreak Penyakit Infeksi dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian PPI.3.

Telusur
Sasaran

1. Program pencegahan dan

Pimpinan RS
pengendalian Infeksi
Ketua Komite/panitia PPl
berdasarkan Ilmu pengetahuan Anggota Komite/panitia
terkini
PPI
Pelaksana pelayanan
2. Program pencegahan dan
yang terkait dengan
pengendalian Infeksi
program PPI
berdasarkan Pedoman praktek
yang diakui

DOKUMEN

Materi

Penyusunan program PPI yang

mengacu pada Ilmu
pengetahuan terkini
Penyusunan program PPI
berdasarkan Regulasi national

0
5
10

Acuan:
Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit.
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIIl /
2001 tentang Penyusunan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

3. Program pencegahan dan

pengendalian infeksi
berdasarkan peraturan dan
perundangan yang berlaku

Program PPI dl RS

4. Program pencegahan dan

pengendalian infeksi
berdasarkan standard sanitasi
dan kebersihan dari BadanBadan national atau lokal.

Program PPI berdasarkan

standard sanitasi national

Upaya Pemantauan Lingkungan

Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIIl /
2001 tentang Pedoman Teknis
Analisis Dampak Kesehatan
lingkungan.
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosocomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan pusat
Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
2002
Pedoman Management Linen di

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

Standard, PPl.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPl.4
Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staff yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit,
sebagaimana ditetapkan oleh
Badan/mekanisme pengawasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.
Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian Infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada semua staff
dan penyediaan, seperti alcohol

Hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup untuk menjalankan
program secara efektif.
System management Informasi adalah sumber penting untuk mendukung penelurusan resiko, angka-angka dan kecenderungan dalam
Infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi management informasi mendukung analisis dan interpretasi data serta penyajian temuantemuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola bersama program management dan
peningkatan mutu rumah sakit.
Telusur
Elemen Penilaian PPl.4.

Sasaran

1. Pimpinan rumah sakit menunjuk Pimpinan RS

staff yang cukup untuk program Ketua Komite/panitia PPI
pencegahan dan pengendalian Anggota Komite/panitia
Infeksi.
PPI
2. Pimpinan rumah sakit

Materi
Pola ketenagaan
Komite/panitia PPI
Penganggaran program PPI

SKO
R
0
5
10
0

DOKUMEN
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
Komite/panitia PPI (Pola
ketenagaan)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

mengalokasikan sumber daya

yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian
Infeksi
3. Ada system management
Informasi untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian Infeksi

5
10
Dukungan SIRS untuk
program PPI

0
5
10

RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI
(bisa secara

FOKUS DARI PROGRAM

Standard PPl.5.
Rumah Sakit menyusun dan menetapkan program yang komprehensif untuk mengurangi resiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pa
pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPl.5.

Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efekif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program
dikendalikan dengan suatu yang mengidentifikasi dan mengatur masalah-masalah Infeksi yang secara epidemiologist penting untuk rumah
sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. Prog
termasuk system untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestigasi outbreak dari Penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan ac
program. Assessment resiko secara periodic dan penyusunan sasaran menurunkan resiko mengarahkan program tersebut.

Element Penilaian PPI.5.

Telusur
Sasaran

1. Ada program komprehensif dan Pimpinan RS

Rencana menurunkan resiko
Ketua Komite/panitia PPI
Infeksi terkait pelayanan
Anggota Komite/panitia
kesehatan pada pasien

Materi

Program kerja komite/panitia

PPI, yang meliputi:
Upaya menurunkan resiko
infeksi pada pelayanan pasien

SK
OR
0
5
10

DOKUMEN

Acuan:
Pedoman Managerial pencegah
dan Pengendalian Infeksi dl R
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

2. Ada program komprehensif dan

PPI
rencana menurunkan resiko
Pelaksana pelayanan
infeksi terkait pelayanan
yang terkait dengan
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4
program PPI
3. Program termasuk kegiatan
yang surveillance yang
systematic dan proactive untuk
menentukan angka infeksi biasa
(endemic)

Upaya menurunkan resiko

infeksi pada tenaga
kesehatan

0
5
10

Kegiatan surveillance untuk

mendapatkan angka Infeksi

0
5
10

4. Program termasuk system

Investigasi outbreak dari Penyakit
infeksi (lihat Juga Sasaran
Keselamatan pasien 5, EP 1).

System Investigasi pada

outbreak penyakit infeksi

0
5
10

5. Program diarahkan oleh

peraturan dan prosedur yang
berlaku
6. Tujuan penurunan resiko dan
sasaran terukur dibuat dan
direview secara teratur
7. Program sesuai dengan ukuran,
lokasi geografis, pelayanan dan
pasien rumah sakit

Regulasi RS dalam penyusunan

program kerja Komite/panitia
PPI
Monitoring dan evaluasi angka
infeksi

0
5
10
0
5
10
0
5
10

Kegiatan sesuai dengan

besarnya RS, lokasi geografis
RS, macam pelayanan RS dan
Pola penyakit

dan Fasilitas Kesehatan Lainny

Depkes, 2OO7
Regulasi RS:
Program PPI

Standard PPI 5.1

Seluruh area pasien, staff dan penunjang rumah sakit dimasukan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 5.1

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staff, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petuga
suppliers. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana individu-individu ini berada harus dimasukan dalam program surveillance Infeksi,
pencegahan dan pengendalian.
Telusur
SKO
Elemen Penilaian PPI 5.1.
DOKUMEN
Materi
Sasaran
R
1. Semua area pelayanan pasien
Pimpinan RS
Program PPI pada semua unit
Program PPI
di rumah sakit dimasukan
kerja pelayanan pasien
Ketua Komite/panitia PPI
Bukti Pelaksanaan
dalam program pencegahan
Anggota Komite/panitia
dan pengendalian Infeksi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

2. Semua area staff di rumah

sakit dimasukan dalam
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
3. Semua area pengunjung di
rumah sakit dimasukan dalam
program pencegahan dah
pengendalian infeksi

PPI
Kepala unit kerja dan
Pelaksana pelayanan
yang terkait dengan
program PPI

Program PPI untuk staff RS

dalam Upaya PPI
Program PPI untuk pengunjung
RS dalam Upaya PPI

Standard PPl 6.

Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar resiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di ru
sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPl 6.

Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologist infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, dan praktek
praktek yang memberikan fokus dari upaya pencegahan dan penurunan resiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekata
berdasarkan resiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi fokus programnya.
Pendekatan berdasarkan resiko menggunakan surveillance sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisis data yang
mengarahkan assessment resiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat Infeksi yang relevant sebagai berikut:
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

a) Saluran Pernafasan, seperti: prosedur dan peralatan terkait dengan Intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain
sebagainya.
b) Saluran kencing, seperti: prosedur Invasive dan peralatan terkait dengan Indwelling urinary catheter, system drainase urine dan lain
sebagainya.
c) Peralatan Intravascular invasif, seperti Insersi dan pelayanan catheter vena central, saluran vena periferi dan lain sebagainya.
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptic terkait.
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6.
1. Rumah sakit telah menetapkan
fokus program melalui
pengumpulan data yang ada di
Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai
f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data,
maka diambil tindakan memfokus
atau memfokus ulang program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
4. Rumah sakit melakukan
assessment terhadap resiko paling
sedikit setiap tahun dan hasil
assessment didokumentasikan.

Telusur
Sasaran

Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPI
Anggota Komite/panitia
PPI

Materi

SKO
R

Data infeksi RS meliputi a) s/d f)

0
5
10

Analisis data

0
5
10
0
5
10

Tindakan atas hasil analisis dalam

upaya PPI

Assessment resiko infeksi pada

pelayanan RS, minimal setahun
sekali

0
5
10

DOKUMEN

Regulasi RS
Ketentuan surveillance

Document Pelaksanaan
Laporan Komite/panitia PPl
Data surveillance, hasil analisis d
rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
Hasil assessment resiko infeksi p
setiap unit kerja pelayanan

Standard PPI. 7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan resiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan resiko
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.
Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks,
masing-masing terkait dengan tingkat resiko infeksi untuk pasien dan staf. Maka penting bagi rumah sakit untuk memonitor dan mereview
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

proses tersebut, dan sesuai kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan untuk
menurunkan resiko infeksi.
Telusur

Elemen Penilaian PPl 7.

Sasaran
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi Pimpinan RS
proses terkait dengan resiko infeksi Ketua Komite/panitia PPI
(lihat juga MP0.5, EP 1)
2. Rumah sakit telah
mengimplementasi strategi
penurunan resiko Infeksi pada
seluruh proses (lihat Juga MPO.5,
EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi
resiko mana (lihat Juga PPl. 7.1
sampai dengan PPI:7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan
praktek dan kegiatan lainnya
untuk mendukung penurunan
resiko

Anggota Komite/panitia
PPI

Materi

SKO
R

Identifikasi terhadap proses

pelayanan yang beresiko
infeksi
Upaya yang dilakukan untuk
menurunkan resiko infeksi
pada seluruh proses
pelayanan

0
5
10
0
5
10

Hasil kajian dan rekomendasi

untuk diterbitkannya
regulasi, pelatihan untuk staf
RS, serta perubahan
prosedur dalam upaya
menurunkan resiko infeksi

0
5
10

DOKUMEN

Bukti telah dilakukan assesseme

resiko (ICRA)
Notulen rapat
Laporan Komite/panitia PPI
Surat usulan

Standard PPI 7.1.

Rumah sakit menurunkan resiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta management lau
dan linen yang benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.1.
Resiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan
desinfeksi dari alat endoscopy dan sterilisasi perbekalan operasi serta peralatan invasive atau non-invasive untuk pelayanan pasien.
Pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi central atau area lainnya dalam rumah sakit dengan pengawasan yang t
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

di klinik endoscopy. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi menjaga standard yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. J
management laundry dan linen yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan resiko infeksi bagi staf akibat
laundry dan linen yang kotor.

Elemen Penilaian PPI 7. 1.

1. Pembersihan peralatan dan

metode sterilisasi dan pelayanan
sterilisasi central sesuai dengan
type peralatan
2. Metode pembersihan peralatan,
disinfeksi dan sterilisasi
dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi central harus sesuai
dengan type peralatan
3. Manajemen laundry dan linen yang
tepat sesuai untuk meminimalisasi
resiko bagi staff dan pasien
4. Ada proses koordinasi pengawasan
yang menjamin bahwa semua
metode pembersihan, disinfeksi
dan sterilisasi sama di seluruh
rumah sakit.

Telusur
Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPI
Anggota Komite/panitia PPI
Kepala unit sterilisasi
Kepala unit linen dan
laundry
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana unit linen dan
laundry
Pelaksana pelayanan
pengguna alat steril

Materi
Cara pembersihan peralatan
dan metode sterilisasi di RS

0
5
10
0
5
10

Pelaksanaan pembersihan
peralatan, disinfeksi dan
sterilisasi yang dilaksanakan
di luar Unit Sterilisasi

0
5
10

Penyelenggaraan linen dan

laundry di RS

0
5
10
0
5
10

Monitoring dan evaluasi

terhadap proses
pembersihan peralatan,
disinfeksi dan sterilisasi
seluruh RS

Acuan:
Pedoman lnstalasi Pusat Sterilisa
Rumah Sakit, Depkes, 2009
Pedoman Manajemen Linen di Ru
Sakit, Depkes, 2004

Regulasi RS:
Pedoman dan SPO
pelayanan/operasional Unit
Sterilisasi
Pedoman dan SPO
pelayanan/operasional Unit Lin
dan Laundry
Document:
Hasil monitoring dan evaluasi,
pembersihan dan sterilisasi

Standard PPI 7. 1. 1
Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

Maksud dan tujuan PPI 7.1.1

Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan Infus, catheter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluarsanya. Bila tanggal
kadaluwarsa pada bahan-bahan ini telah terlewati, pabrik tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Beberapa
bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebiakan menetapkan proses untu
menjamin penananan yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa.
Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam keadaan khusus, Ada dua resiko terkait single-u
dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan resiko infeksi, dan ada resiko bahwa performa peralatan tersebut mungkin tidak adekua
atau tidak memuaskan setelah di proses ulang. Bila alat single-use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit yang mengarahkan reuse.
Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan national dan standard profesi termasuk Identifikasi terhadap:
a) Peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b) Jumlah maximum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse;
c) type pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse;
d) proses pembersihan untuk setiap Peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan protocol yang Jelas; dan
e) Proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan da
material yang direuse
Elemen Penilaian PPl. 7, 1.1.

Telusur
Sasaran

Materi

SKO
R

Regulasi RS tentang
pengawasan peralatan
kadaluwarsa

0
5
10

Regulasi RS tentang
pengaturan peralatan dan
material yang dilakukan reuse

0
5
10

3. Kebijakan telah dilaksanakan /

diimplementasikan

Pelaksanaan kedua regulasi

tersebut

4. Kebijakan telah dimonitor.

Monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan

0
5
10
0
5

1. Ada kebijakan dan prosedur

yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan
di tingkat nasional dan ada
standard profesi yang
mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material
single-use yang direuse, ada
kebijakan termasuk untuk
item a) sampai e) di Maksud
dan Tujuan.

Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPI
Anggota Komite/panitia PPI
Kepala unit sterilisasi
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana pelayanan
pengguna alat steril
Pelaksana pelayanan yang
menggunakan peralatan
re-use

DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan dan SPO tentang
pengawasan peralatan
kadaluwarsa.
Kebijakan dan SPO tentang
pemakaian ulang (re-use)
peralatan dan material

Document monitoring dan evalua

Document hasil Pemeriksaan
kuman

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

regulasi tersebut

10

Standard PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan resiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat
Maksud dan Tujuan PPl 7.2
Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan
sampah yang benar berkontribusi terhadap penurunan resiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tubuh dan bah
bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan Darah dan komponen Darah, serta sampah dari kamar mayat dan area Bedah may
(post mortem).
Elemen Penilaian PPl 7.2.
1. Pembuangan sampah infeksius
dan cairan tubuh dikelola untuk
meminimalisasi resiko
penularan. (Lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
2. Penanganan dan pembuangan
darah dan komponen darah
dikelola untuk meminimalisasi
resiko penularan. (Lihat AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
3. Area kamar mayat dan post
mortem untuk meminimalisasi
resiko penularan.

Telusur
Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPl
Anggota Komite/panitia
PPl
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi
Pelaksana pelayanan
kamar Jenazah

Materi

SKO
R

Pengelolaan sampah infeksius

dan cairan tubuh.

0
5
10

Pengelolaan darah dan

komponen darah

0
5
10

Pengelolaan Jenazah dan kamar

Jenazah

0
5
10

DOKUMEN

Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit d
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan
limbah cair di rumah sakit, De
2006
Standard Kamar Jenazah, Depkes
2OO4

Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
Ketentuan pengelolaan darah da
komponen
Ketentuan pelayanan kamar Jena

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

Standard PPI 7.3.

Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
Maksud dan Tujuan PPI 7.3.
Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staff, Rumah sakit memastikan bahw
kebijakan diterapkan, Dan mengatur secara adequate semua langkah dalam proses, mulai dari Jenis dan penggunaan wadah, pembuang
wadah, dan surveillance atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveillance/au
proses pembuangan.
Elemen Penilaian PPI 7.3.
1. Benda tajam dan jarum
dikumpulkan pada wadah yang
khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan
tidak direuse.
2. Rumah sakit membuang benda
tajam dan Jarum secara aman
atau bekerjasama dengan
sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin
bahwa wadah benda tajam
dibuang di tempat
pembuangan khusus untuk
sampah berbahaya atau
sebagaimana ditentukan oleh
peraturan perundangundangan.
3. Pembuangan benda tajam dan
jarum consistent dengan

Telusur
Sasaran

Materi

. Pimpinan RS
Pelaksanaan pengumpulan
. Ketua Komite/panitia PPI
limbah medis berupa benda
tajam dan jarum
. Anggota Komite/panitia
PPI
. Kepala unit sanitasi
Pelaksanaan pembuangan /
. Pelaksana unit
pemusnahan limbah medis
sanitasi/petugas
berupa benda tajam dan
kebersihan
Jarum

Evaluasi terhadap seluruh

proses Pelaksanaan

SKO
R

DOKUMEN

0
Acuan:
5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit d
10
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan
0
limbah cair di rumah sakit, Dep
5
2006
10
Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan limbah R
khususnya untuk benda tajam
jarum

0
5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

kebijakan pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah
sakit.

pengelolaan limbah medis

berupa benda tajam dan
Jarum

10

Standard PPI 7.4.

Rumah sakit mengurangi resiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mechanic dan
permesinan.
Maksud dan Tujuan PPl 7.4.
Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti system ventilasi positive, tudung biologis (biologist hoods), di laboratorium, thermos
pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan untuk sterilisasi peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingnya peran
standard lingkungan dan pengendalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi resiko infeksi di rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI 7. 4

Telusur
Sasaran

Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPl
Anggota Komite/panitia
PPI
Kepala unit sanitasi
2. Pengontrolan
Kepala unit gizi/dapur
engineering/Engineering control
diterapkan untuk meminimalisasi Pelaksana unit
sanitasi/petugas
resiko infeksi di area yang tepat
di rumah sakit
kebersihan
Pelaksana pelayanan gizi
RS
1. Sanitasi dapur dan penyiapan
makanan ditangani dengan baik
untuk meminimalisasi resiko
infeksi

Materi
Pelaksanaan sanitasi dapur dan
proses penyiapan makanan
dengan upaya
meminimalkan resiko
kontaminasi/infeksi
Proses pengontrolan terhadap
fasilitas yang digunakan
untuk pengolahan makanan
sehingga dapat mengurangi
resiko kontaminasi/infeksi

SKO
R
0
5
10
0
5
10

DOKUMEN

Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Managerial Pencegaha
dan Pengendalian Infeksi di RS
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan dan
pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes - Perdalin - JHPIEGO, 2
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit, Depkes 2003
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

Regulasi RS:
Ketentuan persiapan makanan

Standard PPl 7.5.

Rumah sakit mengurangi resiko infeksi di Fasilitas selama demolish/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PPl7.5.

Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau
pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan pro
emergency (kedaruratan)
Elemen Penilaian PPI 7.5.
1. Rumah sakit menggunakan kriteria
resiko untuk menilai dampak
renovasi atau pembangunan
(konstruksi) baru.
2. Resiko dan dampak renovasi atau
konstruksi terhadap kualitas udara
dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian lnfeksi dinilai dan
dikelola.

Telusur
Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Komite/panitia PPl
Anggota Komite/panitia PPI
Ketua Komite/panitia K3
Kepala unit pemeliharaan
sarana RS
Penanggung jawab sanitasi
RS

Materi

SKO
R

. Penetapan kriteria resiko akibat

dampak renovasi atau
pekeriaan pembangunan
(konstruksi) baru

0
5
10

. Pelaksanaan Pemantauan
kualitas udara akibat dampak
renovasi atau pekerjaan
pembangunan, serta kegiatan
sebagai upaya PPI

0
5
10

DOKUMEN

Acuan:
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/200
tentang Standard Operasional
pengambilan dan Pengukuran Sam
Kualitas Udara Ruangan Rumah
Sakit

Regulasi RS:
. Panduan kriteria resiko akibat dam
renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru
. Penetapan Pemantauan kualitas u
Dokumen:
Hasil pelaksanaan pemantauan kua
udara, akibat dampak renovasi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

PROSEDUR ISOLASI

Standard PPI. 8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk (barrier precaution) dan prosedur isolasi yans melindungi pasien, pengunjung dan staf terhad
penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosocomial.
Maksud dan Tujuan PPI.8

Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara
penularan penyakit dan mengatur pasien yang mungkin infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus masuk pasien dalam jumlah be
dengan infeksi yang menular.
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama.
Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang paling bias adalah di ruangan tekanan negative. Bila struktur bangunan tidak dapat sege
mengadakan ruang tekanan negative, rumah sakit bias mensirkulasi udara melalui system filtrasi HEPA (a high-efficiency particulate air)
dengan paling sedikit 12 kali pertukaran udara per jam.
Kebijakan dan prosedur harus mengatur recana mengenai pasien dengan infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan
bertekanan negative, atau system filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur isolasi juga mengatur untuk proteksi staf dan pengunjung, lingkung
pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien pulang.
Elemen penilaian PPl.8

Telusur
Sasaran

1. Pasien yang sudah diketahui

Pimpinan RS
atau diduga infeksius menular
Ketua Komite/panitia PPl
harus di isolasi sesuai kebijakan Anggota Komite/panitia PPl
rumah sakit dan pedoman yang

Materi

Penyelenggaraan perawatan
isolasi

SKO
R
0
5
10

DOKUMEN

Regulasi RS:
Ketentuan tentang perawatan pas
penyakit menular
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

Pimpinan keperawatan
direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur
Pelaksana keperawatan
mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau
sebab lain dan staf.
3. Kebijakan dan prosedur
mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negative tidak
tersedia

Pengaturan perawatan yang

terpisah antara pasien
penyakit menular dengan
pasien lain yang meripunyai
resi tinggi, yang rentan
akibat Imunosupresi atau
sebab lain, termasuk staf RS

0
5
10

Pengelolaan pasien dengan

infeksi airborne pada saat
ruang bertekanan negative
sedang tidak tersedia

0
5
10

4. Rumah sakit mempunyai

strategi untuk berurusan
dengan arus pasien dengan
penyakit yang menular

Pengaturan alur pasien dengan

penyakit penular

0
5
10

5. Ruangan bertekanan negatif

tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius
yang membutuhkan isolasi
untuk infeksi airborne; bila
Ruangan benekanan negatif
tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistemfiltrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
6. Staf dididik tentang
pengelolaan pasien infeksius

Ketersediaan ruang bertekanan

negatif dan mekanisme
pengawasannya, dan
penyediaan ruang pengganti
saat ruang bertekanan
negatif tidak tersedia

0
5
10

Pelatihan staf yang melayani

pasien infeksius

Dokumen:
Buktl edukasi staf

0
5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

10
v TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE
Standar PPl.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan deslnfehan tersedia dan digunakan secara benar bila
diperlukan.
Maksud dan Tujuan PPI 9.
Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang
benar. Rumah sakit mengidentifikasi situasiasi dimana masker, pelindung mata, gaun atau sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan
penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur cuci tangan
dan disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene (pedoman penggunaan dinilai di SKP. 5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel
di area yang tepat, dan staf diedukasi untuk prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.

Elemen Penilaian PPI 9.

1. Rumah sakit mengidentifikasi
situasi dimana sarung tangan
dan atau masker atau
pelindung mata dibutuhkan
2. sarung tangan dan atau
masker atau pelindung mata
digunakan secara tepat dan
benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi
situasi mana diperlukan
prosedur cuci tangan,

Telusur
Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Komlte/panitia PPl
Anggota Komite/panitia PPI
Pimpinan keperawatan
Pelaksana keperawatan

Materi

SKO
R

Penetapan area penggunaan

APD

0
5
10

Prosedur pemakalan APD

0
5
10

Penetapan area cuci tangan,

disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan

DOKUMEN

Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselam
Pasien RS
A Guide to the Implementation o
WHO <ulimodel Hand Hyglene
lmprovement Strategy, 2009

Regulasl RS:
0
KebUakan/Panduan/SPO tentang
5
Area yang menggunakan APD
10
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

disinfeksi tangan atau

disinfeksi permukaan
4. Prosedur cuci tangan dan
desinfeksi digunakan secara
benar di seluruh erea tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi
pedoman hand hygiene dari
sumber yang berwenang

Prosedur cuci tangan dan

disinfeksi dan
Implementasinya
Sumber/referensi yang
digunakan sebagai acuan
panduan hand hygiene

0
5
10
0 Prosedur pemakeian APD
5 Area yant harus cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeks
10
permukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfe

INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PPl.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri resiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan
Standar PPI 10.2.
Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

penting bagi rumah sakit.

Standar PPI 10.3.

Rumah Sakit menggunakan lnformasi rlsiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risik
Infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.
Standar PPI 10.4
Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf
Standar PPI 10.6.
Rumah sakit melaporkan informasi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Keshatan

Maksud dan Tujuan PPI.l0 sampai dengan PPI.10.6

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan resiko infeki bagi pasien, staf dan orang-orang lainnya. U
mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri alur resiko, angka dan kecenderungan infeki ru
sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan mengu
angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indik
(measurement data) dan informasi sebaik-baiknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit lain dan kontr
data ke dalam data dasar terkait infeksi.
Telusur
DOKUMEN
Elemen Penilaian PPl.10.
SKO
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)

Sasaran

1. Kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi
diintegrasikan ke dalam
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga
PMKP.1.1, EP)
2. Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari
program mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit

Elemen Pinilaian PPI.10.1.

Materi

Pimpinan RS
Program peningkatan mutu RS
Ketua Komite/panitia PPI
dan keselamatan pasien
Ketua Komite/panitia Mutu
terkait dengan PPI
Ketua Komite/panitia
Keselamatan Pasien
Anggota Komite/panitia PPI
Anggota Komite/panitia Mutu
Keselamatan Pasien

Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan PPI dalam
program peningkatan mutu
RS dan keselamatan pasien

0
Acuan:
5 Pedoman Upaya Peningkatan Mu
10
Pelayanan Rumah Sakit, Depke
1994
PMK 1691/2011 tentang Keselam
Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
0
Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
5
10

Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dar
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Telusur
Sasaran

Materi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

1. Resiko infeksi terkait dengan

pelayanan kesehatan ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri
3. Kecenderungan infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri
Elemen Penilaian PPI 10.2.
1. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diukur

Pimpinan RS

Ketua Komite/panitia PPI

Ketua Komite/panitia Mutu
Ketua Komite/panitia

Keselamatan Pasien
Anggota Komite/panitia PPI
Anggota Komite/panitia Mutu

Keselamatan Pasien

0
5
10
0
5
10
0
5
10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)