MORNING REPORT

16 MARET

N
O

NAMA

UMUR

RUANGAN

DIAGNOSIS

1.

Tn. Boiman

59 tahun

Sedap
Malam

Vertigo + HT

2.

Ny. Yatinah

68 tahun

Bougenvile

CVA

3.

Ny. Sutiani

55 tahun

Tanjung

CVA

Identitas
Nama
:
Umur
:
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
:

Boiman
59 tahun
: Ngeronggo
: Buruh Tani
: SMA
Islam

Anamnesis
KU : Kepala Pusing
RPS :
Kepala pusing, berputar sejak 7 jam yang lalu
Pusing dirasakan pada kepala bagian depan, menetap dan
tidak berpindah pindah
Pusing terjadi 1 menit, hilang timbul.
Saat tidur, pusing berkurang. Ketika bangun, pusing muncul
lalu pasien muntah.
Muntah sudah 13 kali hari ini.
Kaki kiri terasa tebal

 RPD :
Stroke ringan 7 bulan lalu.
HT sejak 4 tahun lalu, tidak rutin kontrol,
minum obat captopril.

RPK : -

Pemeriksaan Fisik
Status generalis:

T : 170/80 mmHg
N : 90 x/menit
Suhu : 35,8 C
RR : 25 X/menit

K/L :
anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)
Pembesaran KGB (-)

 Thorak :
Inspeksi : dbn
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal,
Murmur (-), galop (-)

Abdomen :
Inspeksi : dbn
Perkusi : tympani
Auskultasi : BU (+) Normal

Ekstremitas :
Edema : (-)

Status Neurologis:
GCS 456
MS. Kaku kuduk (-), kernigs (-)
Motorik :
Tonus normal
Kekuatan otot
5

Sensorik :
Reflek fisiologis :
BP
R

+3

+3

TP +2 +2
R
Reflek
patologis

NC : dbn

:-

KP
R

+2

+2

AP
R

+3

+2

Diagnosis
Diagnosis klinis : dizzines, vomiting, hipoestesi sinistra ,
reflek fisiologis meningkat, hipertensi.
Diagnosis topis : N.VIII
Diagnosis etiologis : vertigo, hipertensi

Planning
Diagnosis
- CT-Scan
- EEG

Terapi

- DL, EKG

Mertigo 3x1 tab

Mecobalamine 3x0.5 mg

- Foto Thoraks

HCT 1 x 12.5 mg + losartan 1x 25 mg / hari

- GDA

Pasien 2

Identitas
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
:

Yatinah
68 Tahun
Mojoroto
: IRT
: SMA
Islam

Anamnesis
KU : pasien tidak sadar
RPS :
Pasien tidak sadar sejak 4 jam yang lalu setelah mendadak
jatuh dari kursi dengklek
Sesaat setelah jatuh pasien langsung tidak sadar, hingga tiba
di IGD pasien tetap tidak sadar.
Saat jatuh, Pasien jatuh cenderung kesisi kanan
Kejang (-), Muntah (+), pusing (-) .

 RPD :
Decomp jantung 4 tahun lalu, namun tidak
rutin kontrol
OA 3 tahun lalu, tidak rutin terapi.

RPK : DM (-), HT (-)

R. SOS : Pasien suka makan makanan
bersantan dan berlemak.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis :

T : 140/50
N : 73 x/menit Irreguler
S : 37.7 C
RR : 43 kali/menit
K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dyspneu (+)

 Thorak :
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing
(-), S1 S2 tunggal

Abdomen :
Palpasi : soepel
Auskultasi : BU normal

Ekstremitas :
Edema : CRT : -

Status Neurologis
GCS : 2 1 4
MS. Kaku kuduk (-), kernigs (-)
Motorik :
Lateralisasi dextra
Hipotonus dextra

Sensorik : tidak dapat dievaluasi

Reflek Fisiologis :
KP +1 +1
BP +3 +2
R

R
TP
R

Reflek Patologis :

+3

+2

AP
R

+1

Babinski : +/-, Chaddock : +/-, HT : -/-

+1

 Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi

Ans : dbn

Diagnosis
Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Lateralisasi
dextra tipe UMN, seizure (-), vomiting (+)
Diagnosis topis : Sub korteks sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke Emboli
Diagnosis sekunder : Decomp Jantung

Planning
Diagnosis
CT Scan
EKG
Foto Thorak
DL
GDA

Terapi

Oksigen masker 8 L/menit

Elevasi kepala 30
Pasang NGT
Pasang kateter foley
PZ 10 ttm
Citicholine 3x250 mg iv
Ranitidine 2x1 amp
Paracetamol 4x500 mg iv

Pasien 3

Identitas
Nama
: Ny. Sutiani
Usia
: 55 tahun
Alamat
: Pesantren RT 14, RW 04
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Pensiunan GG
Agama
: Islam

Anamnesis
KU : Lemas dan tidak mau makan
RPS :
Lemas dan tidak mau makan sejak 10 hari yang lalu, tetapi sejak 1
hari ini pasien sama sekali tidak dapat menelan.
Selama 10 hari, pasien hanya makan bubur.
Mual (-), muntah (+) saat makan karena tidak bisa menelan
Jika minum air putih, pasien terbatuk batuk.
Pasien juga tidak bisa bicara sejak 10 hari yang lalu
Tangan kanan dan kaki kanan lemas sejak 4 tahun yang lalu
Sakit kepala (-), kejang (-).
Sejak 1 tahun ini pasien sering ngompol dan bicara pelo.

 RPD :
DM (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol.
HT (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol
Stroke I 4 tahun yang lalu, stroke II 1 tahun yang lalu

RPK : R. sosial : Pasien suka minum jamu sejak 20 tahun yang

lalu, minum kopi 3x sehari.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis

T : 170/100 mmHg
N : 128 x/menit
Suhu : 39,3
RR : 24 x/menit
K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorak :
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+), rh (-), wh (-), S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
BU (+) Normal

Ekstremitas :
Edema (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
GCS : 315
Motorik :
Lateralisasi dextra
Hipotonus Dextra

Sensorik : tidak dapat dievaluasi

Reflek fisiologis :
BP
R

+3

+3

KP
R

+2

+2

TP
R

+3

+2

AP
R

+3

+3

Reflek patologis :
Babinski : +/-, chadok : +/-, openheim : +/-, HT : -/-

 Meningeal sign : Nervus cranialis :

Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)

ANS : Inkontinensia uri

Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan lab
GDA : 349 mg/dl

Diagnosis
Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, vomiting,
anemis, lateralisasi dekstra tipe UMN, disfagia,
inkontinesia uri, kejang (-).
Diagnosis topis : Sub korteks sinistra
Diagnosis etiologi : CVA Infark.
Diagnosis sekunder : DM, HT

Planning
Diagnosis
CT Scan
EKG
Foto Thorak
DL
GDA

Terapi

PZ 20 ttm
Oksigenasi 8 L/mnt
Regulasi cepat intavena
insulin 2x4 unit/jam.
Citicholine 3x250 mg iv
Ranitidine 2x1 amp
Paracetamol 4x500 mg iv