ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk

: 14 november 2014

Tanggal / jam pengkajian

: 14 november 2014 Pukul: 01.00 WIB

Nama pengkaji

: Bidan E

Tempat Pengkajian

: BPM

BIODATA
KLIEN

SUAMI

Nama

: Ny. F

Nama

: Tn. A

Umur

: 24 th

Umur

: 28 th

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat rumah

:Jl.H.Jail Rt.04/10

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat rumah : Jl.H.Jail Rt.04/10

KALA I
I. DATA SUBJEKTIF
A. Status Kesehatan
Pada Tanggal
: 11 Noverber 2014
Pukul : 02.00 WIB
Keluhan Utama
: Mules-Mules Dan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah
1. Riwayat obstetri yang lalu
a. Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche
: 13 tahun
Siklus Nenstruasi
: 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: 2x ganti pembalut
Disminorhoe
: Tidak ada
Teratur / tidak
: Teratur
Keputihan
: Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran
2. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT
: 02-03-2014
b. Taksiran Persalinan : 09-11-2014
c. Keluhan-keluhan pada
Trimester I

: Ibu mengatakan mual-mual, pusing, lemas

Tarimester II

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III

: Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal

d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu

e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x20x, ibu tidak merasa sakit jika ada pergerakan anak
f. ANC di dan oleh : PKM Perihati oleh bidan
g. Frekuensi ANC
: 15x, teratur
h. Keluhan yang dirasakan
1) Rasa lelah
: Tidak ada
2) Mual muntah
: Tidak ada
3) Nyeri perut
: Tidak ada
4) Panas, menggigil
: Tidak ada
5) Sakit kepala berat / terus menerus
: Tidak ada
6) Penglihatan kaabur
: Tidak ada
7) Rasa nyeri / panas waktu BAK
: Tidak ada
8) Rasa gatal pada vulva vagina
: Tidak ada
9) Pengeluaran cairan pervaginam
: Tidak ada
10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai
: Tidak ada
11) Oedema
: Tidak ada
3.

Pola sehari-hari
No

Pola sehari-hari

.
1.

Sebelum

Saat hamil

hamil
Pola Nutrisi
a.

Makan

Frekuensi

3x / hari
Nasi,

4x / hari
lauk Nasi,

lauk

Jenis makanan

pauk, sayur

pauk, sayur

Tidak ada

Tidak ada

Makanan pantangan
b. Minum

putih,

susu

susu, jus

8 gelas / hari

8 gelas / hari

Frekuensi

4-5x/hari

9-10x/hari

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Frekuensi

1x/hari

1x/hari

Konsentrasi

Lembek

Lembek

Warna

Kecoklatan

Kecoklatan

Pola istirahat dan tidur

Siang 1 jam, Siang 2 jam,

Jenis minuman

Frekuensi

2.

Air putih, teh, Air

Pola Eliminasi
a.

BAK

b. BAB

3.

4.

malam 8 jam

malam 8 jam

Mandi

2x/hari

2x/hari

Gosok gigi

3x/hari

3x/hari

Personal Hygine

Keramas

3x/minggu

4x/minggu

Perawatan payudara

Tidak

Setiap mandi,

dilakukan

menggunakan
baby oil

Perawatan vulva

Setiap mandi,
BAB,

dan

BAK,
membersihka
n vulva dari
depan

ke

belakang
5.

Pola Aktifitas

Ibu

Setiap mandi,
BAB,dan
BAK,
membersihkan
vulva

dari

depan

ke

belakang

hanya Ibu

hanya

mengerjakan

mengerjakan

pekerjaan

pekerjaan

rumah tangga

rumah tangga

4. Pola Aktifitas
Sebelum hamil : Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Selama hamil : Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
5. Pola Seksual
Sebelum hamil : 3x/minggu, tidak ada masalah
Selama hamil : 1x/minggu, tidak ada masalah
6. Riwayat KB
Tidak pernah menggunakan KB sebelumnya
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
a. Jantung
: Tidak ada
b. Ginjal
: Tidak ada
c. Asma/TBC
: Tidak ada
d. Hepatitis
: Tidak ada
e. Diabetes Melitus
: Tidak ada
f. Hipertensi
: Tidak ada

g. Epilepsi

: Tidak ada

11. Riwayat penyakit keluarga

a. Jantung
: Tidak ada
b. Hipertensi
: Tidak ada
c. Diabetes Melitus
: Tidak ada
12. Riwayat Psikososial
a. Emosi
b. Respon Terhadap Persalinan
c. Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua
d. Jenis Kelamin Yang Di Inginkan
e. Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga

: Stabil
: Senang bercampur cemas dan takut
: Baik/Baik
: Sama Saja
: Suami

f. Status Pernikahan
: Nikah
Lamanya : 8 Tahun
g. Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Tanda-taanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Respirasi
: 23x/menit
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 370C
Kepala
a. Rambut
: Hitam, tidak rontok, distribusi merata
b. Muka
: Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum
c. Mata
Konjung tiva : Merah muda
Sklera
: Putih
d. Telinga
Simetris
: Ya
Pengeluaran
: Tidak ada sekret
Fungsi pendengaran : Baik
e. Hidung
Simetris
:Ya
Fungsi penciuman
: Baik
Polip
: Tidak ada

f.
g.

Mulut dan gigi

: Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan
Leher
Kelenjar tyroid
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Dada dan payudara

Dada
a. Bentuk
b. Bunyi jantung
c. Bunyi paru-paru
Payudara
a. Bentuk
b. Keadaan
c. Puting susu
d. Benjolan
e. Pengeluaran
f. Rasa nyeri

: Simetris
: Normal
: Normal, tidak ada wheezing dan stridor
: Simentris
: Bersih
: Menonjol
: -/: -/: -/-

Abdomen

a. Inspeksi

Striae
: Ada

Bekas luka operasi : Tidak ada

b. Palpasi
Leopold I
TFU :33 cm
Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak
melenting
Leopold II
Sebelah kanan
Sebelah kiri

: teraba 1 tahanan keras, memanjang

: teraba bagian kecil-kecil janin

Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat
digoyangkan
Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 4/5 ( H III)
HIS
:
frekuensi : 4x /10 menit
kekuatan : Kuat
Lama
: 40 detik
relakasasi : baik

c.

Auskultasi
DJJ
:
Frekuensi : 140x/Menit
Intonasi: Kuat
Teratur /Tidak : Teratur
Punctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah Pusat
Punggung dan pinggang
a. Posisi tulang belakang
: Normal
b. Pinggang nyeri
: Ya
Ekstremitas
a. Atas

Kebersihan
Warna kuku
Oedema
Pergerakan

: Baik
: Merah muda
: -/: Aktif

b.Bawah

Warna kuku
Kebersihan
Oedema
Pergerakan
Varices
Refleks patella

: Merah muda
: Baik
: -/: Aktif
: -/: +/+

Genitalia
a. Vulva / Vagina

Oedema
: Tidak ada

Varices
: Tidak ada

Keadaan
: Bersih
b. Kelenjar bartholini

Pembengkakan
: Tidak ada

Rasa nyeri
: Tidak ada
c. Pengeluaran
: lendir darah + air-air
d. Periksa dalam
:
Penipisan
: 60 %
Pembukaan
: 6 cm
Ketuban
: positive
Bagian bawah teraba : kepala janin
Petunjuk
: UUK kanan depan

Bagian lain : tidak ada

a. Anus
Haemoroid
: Tidak ada
B. Data Penunjang
a. Darah
Hb 12 gram %
Gol Darah
:O
Rhesus
: (+)
Urine
Protein
: negatif
Reduksi
: negatif
III. ASSESMENT
Ibu

: Ibu G1P0A0 hamil aterm Inpartu Kala II

Janin

: hidup tunggal intrauterine presentasi kepala

Dasar

a. Ibu mengatakan mules-mules dan keluar lendir bercampur bercak darah

Pada Tanggal

: 14 November 2014

Pukul

02.00 WIB

b. Tanggal pengkajian
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Respirasi
Nadi
Suhu
HIS
:

: 14-11-2014 Jam: 15.30 WIB

: 110/80 mmHg
: 23 x/menit
: 84x/ menit
: 370C

frekuensi : 4x /10 menit

Lama

kekuatan : Kuat

: 40 detik

relakasasi : baik

Masalah

: Tidak ada

a. Kebutuhan

: Tidak ada

IV. PLANNING
1. Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal
Evaluasi : suami telah tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongan persalinan normal

2. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam
masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
Evaluasi : Ibu dan Keluarga mengerti mengenai penjelasan bidan
3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih
Evaluasi : ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis
4. Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami
atau keluarga untuk menemani ibu
Evaluasi : ibu memilih untuk ditemani suaminya
5. Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik
napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut
Evaluasi : ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi yang diajarkan
6. Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan
jalan-jalan sekitar ruangan atau miring kiri
Evaluasi : ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan
7. Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan
tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit.
Evaluasi : pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran TTV tiap 30 menit telah dilakukan
8. Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin,
metherghin)
Evaluasi : alat dan obat sudah dipersiapkan
9. Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu
bot)
Evaluasi : alat-alat sudah dipersiapkan
10.
Mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda
kala II

KALA II
DATA SUBJEKTIF
Tanggal

: 14 November 2014

Keluhan

: mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air

DATA OBJEKTIF

Pukul : 05.00 wib

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Keadaan umum
: baik
3. Tanda-tanda vital
:
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 80x/Menit
Suhu : 36,50c
Pernafasan : 22x/Menit
4. Abdomen
a. Inspeksi
Membesar dengan arah : memanjang
Luka bekas operasi/SC
: tidak ada
Gerakan janin
: ada
b.

Palpasi
Leopold I
TFU: 3 jari atas pusat
(Mc .Donald:
30
cm)
Teraba 1 bagian besar, lunak agak bulat, tidak melenting
Leopold II
Sebelah kanan
: teraba 1 tahanan keras, memanjang
Sebelah kiri
: teraba bagian kecil-kecil janin
Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat

digoyangkan
Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5
HIS
: frekuensi : 4x /10 menit
kekuatan : Kuat
Lama : 50 detik
relakasasi : baik
c. Auskultasi
DJJ
frekuensi : 140x/menit
Intonasi: Kuat
Teratur /tidak : teratur
Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat
5. Ano-genital
a. Vulva/Vagina
: Tidak ada oedem
b. Pengeluaran
: lendir darah + air-air
c. Periksa dalam
:
Portio
: tidak teraba
Penipisan
: 100%
Pembukaan
: lengkap
Ketuban
: negative, warna jernih

 Bagian bawah teraba : kepala janin

Petunjuk
: UUK kanan depan

Bagian lain : tidak

ada
Perdarahan 50 ml
Tindakan Lain

: Tidak Ada

ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu

: Ibu G1P0A0 hamil aterm Inpartu Kala II

Janin

: hidup tunggal intrauterine presentasi kepala

DASAR
a. Mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air Pada
Tanggal

d.

: 14 November 2014

Pukul

: 05.00 WIB

b. Tanggal pengkajian
: 14-11-2014 Jam: 05.00 WIB
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 80x/Menit
Suhu : 36,50c
Pernafasan : 22x/Menit
HIS
:
frekuensi : 4x /10 menit
kekuatan : Kuat
Lama : 50 detik
relakasasi : baik
PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu
sudah mulai bias mengedan
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan bidan dan ibu siap untuk mengejan
2. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan
Evaluasi : ibu didampingi suami dalam proses persalinan
3. Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri
Evaluasi : Alat persalinan sudah siap digunakan.
4. Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari :
a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu
Evaluasi : ibu merasa nyaman dengan posisi setengah duduk
b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar
Evaluasi : ibu meneran dengan benar

c. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi
minum
Evaluasi : ibu telah meminum teh manis hangat
d. Menolong kelahiran bayi
Evaluasi : Bayi lahir normal
e. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir
Evaluasi : Bayi melakukan IMD
Partus jam 06.10 wib

Nilai Apgar : 9/10

BB/PB : 3300 gram / 48 cm

Jenis kelamin :
KALA III
DATA SUBJEKTIF
Tanggal

: 14 November 2014

Keluhan

: Ibu mengatakan masih terasa mules

pukul : 06.15 wib

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Keadaan Umum
: Baik
3. Tanda-Tanda Vital
:
TD : 120/90 mmHg
Nadi: 84x/Menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 22x/Menit
4. Abdomen
Palpasi
: TFU : Sepusat
Kontraksi Uterus
: Baik
Kandung Kemih
: Penuh/Tidak
5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta
Semburan Darah Tiba-Tiba
Tali Pusat Memanjang
Uterus Membulat
6. Ano-Genital
Pengeluaran pervaginam : darah (100ml)

7. Data bayi
Lahir jam 05.10 wib
Nilai APGAR : 9/10
Berat Badan Bayi : 3300 gram
Panjang Bayi : 48 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Bayi sehat berada di dekapan Ibu
ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu
: Ibu P1A0 Inpartu Kala III
PLANNING
1. Melakukan manajemen aktif kala III
Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai
kontraksi uterus
Evaluasi : tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik
Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntik
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk di suntik
Menyuntikan oksitoksin 10 IU
Evaluasi : Ibu telah di suntik Oksitosin 10 UI
Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
Evaluasi : uterus membulat, tali pusat memanjang, dan semburan darah yang
mendadak dan singkat
Melakukan perenggangan tali pusat terkendali
Evaluasi : Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan
Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew
Evaluasi : Plasenta lahir pukul 05.25 WIB
Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menit
Evaluasi : Masasse fundus uteri telah dilakukan selama 15 menit
Menilai kelengkapan plasenta
Evaluasi : kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali pusat 50 cm,
berat plasenta 500 gr, tebal 2,5 cm, diameter 20 cm, insersi marginalis
Menilai kontaksi uterus
Evaluasi : uterus berkontraksi dengan baik

KALA VI
DATA SUBJEKTIF
Tanggal
Keluhan

: 25 November 2014
Pukul : 06.40 WIB
: Ibu mengatakan masih merasa lemas

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Keadaan umum
: Baik
3. Tanda-tanda vital
:
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 82x/Menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20x/Menit
4. Abdomen
Palpasi
Kontraksi Uterus
Kandung Kemih

: TFU : 1 jari dibawah pusat

: baik
: Penuh/tidak

5. Ano-Genital
Pengeluaran pervaginam

: lochea rubra

ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu P2A0 partunent kala IV
PLANNING
1. Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari :
Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baik
Evaluasi : Kontraksi uterus tetap baik
Menilai apakah ada robekan jalan lahir
Evaluasi : tidak ada robekan
Mengobservasi keadaan umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU, kandung
kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam
berikutnya
Evaluasi : hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal

 Mengobservasi suhu setiap 2 jam

Evaluasi : Suhu ibu normal 36,5oC
Membersihkan ibu dari darah, lendir dan cairan ketuban dengan air DTT
Evaluasi : Ibu bersih dari darah, lendir dan cairan ketuban.
Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibu
Evaluasi : ibu merasa lebih nyaman
Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorin
Evaluasi : Tempat tidur dan celemek telah dibersihkan dengan air klorin
Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi
Evaluasi : Alat-alat telah di dekontaminasi dengan larutan clorin 0,5% selama 10
menit
Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya
Evaluasi : ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Menganjurkan ibu untuk istirahat
Evaluasi : ibu bersedia tidur karena lelah

TOLONG DIKOREKSI LAGI YA, MAAF

BANGET KEMALEMAN
SELAMAT NGERJAIN PPT