SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah meninggal dunia nama Fakhruddin Mekka Bin Mekka
pada tanggal 19 maret 2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, Banjarmasin, sebagaimana
disebutkan pada Surat Kematian Nomor : 494.3/584.SMF1/RSUDU tanggal 23 Maret 2015.
Hubungan kami dengan almarhum yakni :
1.
Nama
: SIVA SORAYA BINTI FAKHRUDDIN MEKKA
No.KTP
: 470/001088-04-DUK/DIPENCAPIL
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Padat Karya Sungai Andai Komplek Purnama Permai II Jalur 7
No.140 Rt.60
Rw.01, Banjarmasin
2.
Nama
: AHMAD SIHAB BADI BIN FAKHRUDDIN MEKKA
No. AKTE
: 0466/IST/PLBS-KTB/III/2001
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl. Padat Karya Sungai Andai Komplek Purnama Permai II Jalur 7
No.140 Rt.60
Rw.01, Banjarmasin
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
: SITI FARIDAH
No.KTP
: 470/001067-04-DUK/DIPENCAPIL
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Padat Karya Sungai Andai Komplek Purnama Permai II Jalur 7
No.140 Rt.60
Rw.01, Banjarmasin
Untuk mengurus Klaim Asuransi Jiwa
Selain nama-nama yang telah disebutkan diatas tidak ada lagi ahli waris yang lainnya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan kami tidak benar
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Banjarmasin, 25 maret 2015
Yang menerima kuasa,
Yang memberi
kuasa
1. SIVA SORAYA
SITI FARIDAH

2. AHMAD SIHAB BADI

Saksi-saksi
1. Rizuliansyah Gazali
2. Fakhrul Razi
Nomor
:
Tanggal
:
Mengetahui :
Lurah Sungai Andai

Mengetahui :
Ketua RT.60

NIP.
Nomor :
Tanggal
:
Mengetahui :
Camat Banjarmasin Utara