LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Oleh:
Indah Meutia
Cut Nesti Putri
Warnida
1

Pembimbing:
dr. Abd. Muis, Sp.S
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ACEH TIMUR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

Identitas Pasien

Nama
: Sadian Daud
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 69 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku
: Aceh
Alamat
: Idi Rayeuk

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Pinggang

Telaah :
Pasien datang ke RSUD Idi Aceh Timur dengan
keluhan nyeri pinggang, hal ini pasien rasakan
rasakan sejak 6 bulan yang lalu dan memberat 1
bulan terakhir, nyeri pinggang terasa saat
melakukan aktivitas, relemahan anggota gerak
tidak ada, riwayat sakit kepala hebat tidak ada,
Riwayat mendapat penyinaran tidak ada, riwayat
penurunan berat badan tidak ada demam (-),
mual (-), muntah (-), pening (-). Buang air kecil
dan buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita sakit seperti ini
sebelumnya
Riwayat terjatuh tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti ini
Tidak ada anggota keluarga menderita
penyakit yang ssama seperti os.

Status Generalis

Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: komposmentis
kooperatif
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi
: 74 x / menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,8oC

Pemeriksaan Fisik

Mata
Inspeksi : enoftalmus (-)/(-), eksoftalmus(-)/(-),
nistagmus (-)/(-), ptosis (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-),
edema palpebra (-)/(-),,Konjungtiva Anemis(+)/(+),
Sklera Ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-).
Telinga, Hidung, Tenggorokan Hidung :
Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang,
sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-).
Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-),
etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-).

Telinga :
Inspeksi Aurikula dekstra :
Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa
(-), scar (-)
Aurikuler : normotia, hiperemis (-), cauli
flower (-), pseudokista (-)
Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa
(-), scar (-)
Liang telinga : lapang, serumen (-) Ottorhea
(-)

Tenggorokan dan Rongga mulut :

Lidah : pergerakan simetris, massa (-)
Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam
dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)
Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), membran
(-)/(-)
Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)
Dinding posterior faring licin, hiperemis (-), Post nasal
drip (-)
Pursed lips breathing(-), karies gigi (-), Kandidiasis
oral (-)

Leher
Inspeksi : bentuk simetris, warna normal,
penonjolan vena jugularis (-), tumor (-),
retraksi suprasternal (-), tidak tampak
perbesaran KGB
Palpasi : pulsasi arteri carotis normal,
perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi
trakea ditengah, KGB tidak teraba
membesar
Auskultasi : bruit (-),
Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Thorak :
Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung :Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda
radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status Neurologis

GCS 15 : E4 M6 V5
Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)

Nervus Kranialis

- N I : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola
mata bebas ke segala arah
- N V: bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke
kiri dan ke kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks
muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan
kanan
- N XII : lidah deviasi ke kanan

Motorik : 5 5 5 5 5 5
555 555
Tungkai kanan : Laseque (+/-), Cross
Laseque (+/-),
Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan
nyeri baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi
sendi baik
Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

Reflek fisiologis :
Reflek biceps +/+,
Reflek triceps +/+,
Reflek KPR +/+,
Reflek APR +/+

Reflek patologis :
Reflek Hoffman Trommer -/-,
Reflek Babinsky -/ Refleks chaddock -/ Refleks oppenheim -/ Reflex gordon -/-

Resume

Pasien datang ke RSUD Idi Aceh Timur dengan keluhan

nyeri pinggang, hal ini pasien rasakan rasakan sejak 6
bulan yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir, nyeri
pinggang terasa saat melakukan aktivitas, relemahan
anggota gerak tidak ada, riwayat sakit kepala hebat
tidak ada, Riwayat mendapat penyinaran tidak ada,
riwayat penurunan berat badan tidak ada demam (-),
mual (-), muntah (-), pening (-). Buang air kecil dan
buang air besar tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien
140/70 mmHg baik pada lengan kanan maupun kiri,
frekuensi nadi 74 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit,
suhu 36,0C, kesadaran kompos mentis. Tes laseg +/-, tes
patrick -/-, tes patrick kontrapatrick -/-

Diagnosis

Diagnosis Klinis : LBP ec Spondilolistesis

Lumbali posterior grade I

Diagnosis Topik : Nervus Spinalis

Diagnosis Etiologi : Spondilolistesis

Lumbali posterior grade I

Diagnosa kerja : LBP ec Spondilolistesis

Lumbali posterior grade I

Penatalaksanaan

Umum :
Bed rest
Diet MII
Khusus :
Nnatrium Diclofenak 4 x 500 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Amitripilin 1 x 1/2
Neurodex 1 x 1 tablet

- SEKIAN TERIMA KASIH