LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
PADA TN M DENGAN POST DEBRIDEMENT COMBUSTIO API
GRADE II A 14,5 %
DI RUANG HCU BEDAH RSDM MOEWARDI SOLO

Disusun oleh :
Dwi ayudha kurnia W
J230145088

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
A. PENGKAJIAN
1.

Identitas.
a. Identitas klien.
Nama

: Tn M

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: laki laki

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: petani

Agama

: Islam

Alamat

: Taraman rt/rw 13/4

Kecamatan: Sidoharjo
Kabupaten Sragen
Propinsi : jawa tengah

Tanggal/ Jam masuk RS

: 05-10-2014

Tanggal/ Jam pengkajian : 13-10-2014

Diagnosa medis

: combustio api grade II A 14,5 %

b. Identitas Penanggungjawab.
Nama

: ny I

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Taraman rt/rw 13/4

Kecamatan: sidoharjo
Kabupaten : Sragen
Propinsi : jawa tengah

Hubungan dengan pasien : istri

2. Keluhan Utama
Nyeri akut
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang.
Sekitar 4 jam sebelum klien datang ke rumah sakit saat klien sedang bekerja di
sawah klien menghidupkan mesin diesel dengan bahan bakar gas, pada saat itu
gasnya bocor, keluar dan menyambar tubuh klien. Pada saat itu klien pingsan dan
sesak nafas. Oleh keluarga langsung diantar ke klinis saras medika, sragen,
dipasang infuse dan mendapat injeksi obat-obatan ( ranitidine 1 g, ketorolac 1 g,
infuse 0,09 %,) . Oleh karena keterbatasan fasilitas klien dirujuk ke RSDM
Moewardi solo dengan diagnosa luka bakar/combustio grade II A 14, 5 %.
b. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien tidak memiliki riwayat Hipertensi, klien menyangkal memiliki riwayat DM,
Asma, Alergi, klien tidak pernah mengalami luka bakar sblm sakit.
c. Riwayat Penyakit Keluarga.
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluarga
4. Pengkajian Primer.
a. Airway.
-

Jalan nafas paten

tidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafas

bunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahan ( tidak ada mengi, ronchi,
stridor)

b. Breathing.
-

Pola nafas cepat dan dalam, RR : 24 x/menit, iramanya reguler

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada suara nafas tambahan

Suara nafas vesikuler

c. Circulation.
-

Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuat

Capilari refil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosis

Tanda-tanda vital
TD : 120/72 mmHg
N : 128 x/menit
S: 37,8 C

RR : 24 x/menit
d. Disability.
-

Status mental.
Klien tidak gelisah, klien mampu diajak berkomunikasi.

Tingkat kesadaran, GCS.

Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)

e. Exposure.
Terdapat luka bakar pada ekstrimitas atas dan bawah,wajah.
Luka bakar 14,5% pada wajah combustion grade II (1 %), kaki kiri combustio
grade II (3,5 %), antebrachi dekstra combustion grade II (5 %), antebrachi sinistra
combustion grade II (5 %).
5. Pengkajian Sekunder.
a. AMPLE
1) Alergi

Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll.

2) Medikasi

Selama 10 hari klien mendapat tindakan debridement 3 kali di IBS RSDM

1. pada tanggal 05-10-2014
2. pada tanggal 10-10-2014
3. pada tanggal 13-10-2014
3) Past Illness

Klien belum pernah sakit dan dirawat dirumah sakit.

4) Last Meal

Klien makan nasi,lauk tinggi kalori dan protein dan minum teh manis
5) Environment :
Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien bekerja sebagai petani.
b. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala

Mata

Bentuk mesocepal,
Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut
tidak terdapat lesi/jejas pada kepala
konjungtiva tidak anemis
sklera putih, tidak ikterik
reflek cahaya +, pupil isokhor
bulu mata terbakar

Telinga

telinga bersih, serumen daam batas normal

fungsi pendengaran dalam batas normal

Hidung

hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan secret, terdapat luka

bakar grade II A .

Leher

tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan

JVP meningkat

Pernafasan (Dada)

I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal

P: paru kanan dan paru kiri tidak ada vocal paru krepitasi
P: perkusi suara sonor
A: auskultasi suara vesikuler
I : ictus kordis tak tampak
P: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5
P: palpasi tidak ada suara pekak( pneumotorak )
A: Auskultasi suara jantung I & II regular.
I : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flat
A: peristaltik usus +, 18 x/menit
P: perkusi suara thympani
P: palpasi abdomen kuadran kanan atas tidak terdapat pembesaran
hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekan
Genitalia tidak ada kelainan,terpasang kateter BAK +/- 400 cc per 12
jam.
reflek babinski, klien mengenali tempat dia dirawat, klien kooperatif
terhadap rangsang sensori
ekstrimitas atas dan bawah tidak dapat bergerak bebas,terdapat luka
bakar pada;
antebrachi dekstra dg combustion grade II A (5 %)
antebrachi sinistra dg combustion grade II A (5 %)
kaki kanan dg combustion grade II A (1 %)
klien mendapat bantuan penuh keluarga untuk bangun, duduk diatas
tempat tidur
terdapat luka bakar pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah
sebelah kanan

Sirkulasi (Jantung)

Abdomen

Genitourinaria
Neurologi
Muskuloskeletal

Kulit

6. Pengkajian Tersier.
a. Pemeriksaan GDS : 153 mg/dl
b. Pemeriksaan EKG :
- Irama : Sinus Takikardi
- HR
: 128 x/menit
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 oktober 2014
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
13,4

Satuan
g/dl

Nilai normal
13,5-17,5

interpretasi
Normal

Hematokrit

38

33 45

Normal

Leukosit

8,9

Ribu/ul

4,5 11.0

Normal

Trombosit

466

Ribu/ul

150 450

High

Eritrosit

4.21

Juta/ul

4,50 5,90

Low

Albumin

3,3

g/dl

3,5 5,2

Low

Natrium darah

133

mmol/L

136 145

Low

Kalium darah

4,4

mmol/L

3,3 5,1

Normal

Klorida darah

98

mmol/L

98 - 106

normal

7. Therapi
-

Infus nacl 0,09 % 20 tpm

Injek ceftriaxzon 1 g/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi paracetamol 1 g/12 jam

Data Fokus
DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada muka,tangan dan kaki sebelah kanan, nyeri skala

7, nyeri cekot cekot

Klien mengatakan tangan dan kakiny panas dan sakit,
Klien mengatakan terkena ledakan gas pada saat menyalakan diesel
Keluarga klien mengatakan klien panas dan menggigil

RR : 24 x/menit
TD : 122/72 mmHg
- HR : 128x/menit
Nadi teraba lemah
Pada ekstrimitas atas dan bawah terdapat luka bakar, warna lesi kulit

DO :

merah/kuning/pucat, luka bakar dermis

B. Analisa Data.
No Hari/ Tgl/ Jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
1. senin,
- DS : Klien mengatakan wajah,Kerusakan jaringanNyeri akut
13-10-2014

tangan dan kaki sebelah kanankulit

nyeri, nyeri cekot cekot

debridement
- P : post debridement combustion
combustio api
api
Q : nyeri cekot cekot
R : lapisan kulit wajah, tangan

post

kanan/kiri,kaki kanan bawah

S : skala nyeri 7
T : sering
DO :
-

TD :122/72 mmHg
N :128 x/menit
S: 37,8 C
RR : 24 x/menit
Nadi 88x/menit
Pada ekstrimitas atas dan bawah
terdapat luka bakar grade II A

senin,

DS : -

Keracunan CO danPerfusi

13-10-2014

DO :

cidera inhalasi

jaringan

perifer tidak efektif

- TD : 122/70 mmHg
- N : 128 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 37,8 C
-warna kulit pucat
-nadi teraba lemah

DS : - klien mengatakan terkena

ledakan gas pada saat menyalakan
3
.

diesel
Prosedur infasif :Resiko
DO :
Senin,13-10post debridement infeksi
-post debridement combustio api
2014
- luka bakar di wajah,tangan dan
kaki kanan sebelah bawah :
antebrachi dekstra dg combustion
grade II A (5 %)
antebrachi sinistra dg combustion
grade II A (5 %)
kaki kanan dg combustion grade II A
(1 %)
- klien terpasang balutan kassa di
lokasi yg terbakar.

C. Diagnosa Keperawatan.
a. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan:post debridement
b. Perfusi jaringan perifer b.d keracunan CO dan cidera inhalasi

tinggi

c. Resiko tinggi infeksi b.d prosedur invasive:post debridement

D. Intervensi Keperawatan.
No Dx
1

Hari/

Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi

Tgl/ Jam
(NOC)
(NIC)
senin,
Setelah dilakukan asuhan keperawatan1. Kaji nyeri dg PQRST
r/ untuk mengetahui tingkat
13-10- selama
3x 24 jam pasien tidak
nyeri,lokasi dan frekuensi nyeri dan
2014
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
untuk
menentukan
intervensi
1.Mampu mengontrol nyeri
selanjutny
2. skala 4
2. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas
3.Mengatakan bahwa nyeri telah Dalam
r/untuk mengurangi atau
berkurang dg managemen nyeri
mengalihkan fokus rasa nyeri
3.Anjurkan untuk istirahat cukup
r/ untuk mempercepat tingkat
kesembuhan
4. gunakan komunikasi teraupetik
agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
r/ untuk mengetahui tingkat nyeri
dan untuk menentukan intervensi
lebih lanjut
5. monitor TTV
r/ untuk memantau kondisi umum
klien.
6.kolaborasi pemberian obat
analgetik
r/untuk mengurangi rasa nyeri

senin,
13-102014

3..

Senin,
13-102014

Setelah

dilakukan

tindakan1. meminimalkan pencegahan rasa

tidak nyaman pada pasien dg
keperawatan selama 3 x 24 maslah
perubahan sensasi
perfusi jaringan perifer berkurang r/untuk memberikan rasa nyaman
pada klien
dengan kriteria :
2. pantau perbedaan
1. kulit utuh
ketajaman/tumpul dan panas
dingin Perifer
2. warna kulit normal
r/ untuk mengetahui perubahan
3. suhu ekstremitas hangat
sensori kulit
3. pantau posisi bagian tubuh saat
S : 36 C
mandi, duduk,berbaring atau
mengubah posisi
r/untuk mencegah cidera lebih
lanjut
4. monitor TTV klien
r/ untuk mengetahui kondisi
umum klien

Setelah dilakukan asuhan keperawatan1. monitor TTV

r/ untuk mengetahui kondisi
selama 3 x 24 jam masalah resiko
umum klien
infeksi berkurang dengan kriteria hasil : 2. pertahankan tekhnik aseptif
1. mengidentifikasi faktor yang dapat r/ mengurangi resiko infeksi
3. cuci tangan setiap sebelum dan
menimbulkan resiko infeksi
sesudah tindakan keperawatan
2. klien bebas dari tanda dan gejala
r/ mempertahankan teknik septif
infeksi
dan aseptif
3.Jumlah leukosit dalam batas normal 4. monitor tanda dan gejala infeksi
r/ mengurangi resiko infeksi dan
menentukan intervensi
selanjutnya
5. pertahankan teknik isolasi
r/ mengurangi resiko infeksi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo
Dx

Hari/ Tgl/

Implementasi

Jam
1,2,3 Senin,13-10-- memonitor TTV
2014

Respon

Ttd/
Nama

S : klien bersedia untuk diukur

TTVnya

14.00

O : klien kooperatif
-

TD :122/72 mmHg
N :128 x/menit
S: 37,8 C
RR : 24 x/menit

S;
15.00

- mengkaji nyeri dg PQRST

P : post debridement combustio

api
Q : nyeri cekot cekot
R : lapisan kulit wajah, tangan
kanan/kiri,kaki kanan bawah
S : skala nyeri 7
T : sering
O : klien nampak gelisah
S:
O : klien mau mengikuti petunjuk

perawat
15.15

Mengajarkan teknik relaksasi

Klien tampak nyaman

napas dalam
S : klien mengatakan tidak bisa
tidur.
1

O : klien tampak gelisah

15.30

menganjurkan untuk istirahat

cukup

S:O : klien kooperatif

menggunakan
15.40

komunikasi

teraupetik agar pasien dapat

mengekspresikan nyeri

1
16.00

melakukan tindakan dokter

Infus nacl 0,09 % 20 tpm
Injek ceftriaxzon 1 g/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi paracetamol 1 g/12 jam
meminimalkan
pencegahan

S:O: klien bersedia diberi injeksi

rasa tidak nyaman pada pasien

dg perubahan sensasi

S : klien mengatakan nyaman

2
16.15

memantau perbedaan

dengan balutan pada luka

ketajaman/tumpul dan panas-

bakarnya

dingin perifer
2

O; klien tampak nyaman

S : keluarga klien mengatakan

16.30

belum merasakan rangsangan

memantau posisi bagian tubuh

sensori dikulit tangan,kaki dan

saat mandi, duduk,berbaring

wajah.

atau mengubah posisi

O : luka klien tampak masih dibalut

kain kassa

mempertahankan tekhnik
16.35

aseptif

S : keluarga klien mengatakan luka

bakarny tidak terkena air saat
disibin

cuci tangan setiap sebelum dan O : kassa pembalut luka tampak

sesudah tindakan keperawatan
3

kering
S:-

16.40

memonitor tanda dan gejala

infeksi

O : luka klien dibalut kain kassa

steril
S : keluarga klien mengatakan

16.45

mempertahankan teknik isolasi

mencuci tangan sebelum dan

setelah memegang klien
O:-

S : keluarga klien mengatakan klien

16.50

panas dan tidak menggigil

O : suhu klien 37,8 C

S:16.55

O : batasi kunjungan keluarga

terhadap klien dan meminta
keluarga klien untuk menunggu
diluar kamar perawatan klien

No Dx

Hari/ Tgl/

1,2,3

Jam
Selasa,

Implementasi
- memonitor TTV

S : klien bersedia untuk diukur

TTVnya

14.00

O : klien kooperatif

15.00
- mengkaji nyeri dg PQRST

- TD :137/84 mmHg
- N :72 x/menit
- S: 36 C
- RR : 16 x/menit
DS ; klien mengatakan nyeri
pada tangan, wajah dan
kaki.
P : post debridement
combustio api
Q : nyeri cekot cekot
R : lapisan kulit wajah, tangan
kanan/kiri,kaki kanan bawah
S : skala nyeri 6
T : kadang-kadang
DO : klien nampak tenang
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : klien mau mengikuti
petunjuk perawat

15.15
1

Mengajarkan teknik relaksasi

Klien tampak nyaman

napas dalam
S : klien mengatakan dapat tidur
sebentar sebentar
O : klien tampak tenang
S:-

15.30
1

menganjurkan untuk istirahat

O : klien kooperatif

cukup
15.40
1

Ttd/
Nama

14-10-2014

Respon

S:menggunakan

komunikasi

teraupetik agar pasien dapat

mengekspresikan nyeri

O: klien bersedia diberi injeksi

16.00
1

16.15

melakukan tindakan dokter

Infus nacl 0,09 % 20 tpm
S : klien mengatakan nyaman
injek ceftriaxon 1 g/12 jam
Injeksi Ranitidin 20 mg/12 jam
dengan balutan pada luka
Injeksi paracetamol 1 g
bakarnya
meminimalkan pencegahan rasa
O; klien tampak nyaman
tidak nyaman pada pasien dg
perubahan sensasi

S : klien mengatakan belum

memantau perbedaan
ketajaman/tumpul dan panasdingin perifer
16.30

merasakan rangsangan
sensori dikulit tangan dan
kaki
O : luka bakar klien di tangan

dan kaki tampak masih

dibalut kain kassa
S : klien mengatakan luka bakarny
memantau posisi bagian tubuh
saat mandi, duduk,berbaring
atau mengubah posisi

tidak terkena air saat disibin

O : kassa pembalut luka tampak
kering

16.35
2

S:mempertahankan tekhnik
aseptif

O : luka klien dibalut kain kassa

steril
S : keluarga klien mengatakan

16.40
3

cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan

mencuci tangan sebelum dan

setelah memegang klien
O; -

16.45
3

memonitor tanda dan gejala

infeksi

S : klien mengatakan sudah tidak

panas dan tidak menggigil
O : suhu klien 36 C

mempertahankan teknik isolasi

16.50

S:O : membatasi kunjungan keluarga

ke klien

17.00
3

No Dx

Hari/ Tgl/

1,2,3

Jam
rabu,

Implementasi

Respon

Nama
- memonitor TTV

15-10-2014

S : klien bersedia untuk diukur

TTVnya

09.00

O : klien kooperatif
-

09.05
1

TD :123/75 mmHg
N :80 x/menit
S: 36 C
RR : 24 x/menit

S ; klien mengatakan nyeri pada

- mengkaji nyeri dg PQRST

tangan, wajah dan kaki.

P : post debridement
combustio api
Q : nyeri seperti ditusuk
R : lapisan kulit wajah, tangan
kanan/kiri,kaki kanan bawah
S : skala nyeri 4
T : jarang
O : klien nampak lebih tenang
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : klien mau mengikuti petunjuk
perawat

09.15
1

Mengajarkan teknik relaksasi

Klien tampak nyaman

napas dalam
S : klien mengatakan dapat tidur
O : klien tampak tenang

09.30

Ttd/

S:-

menganjurkan untuk istirahat

O : klien kooperatif

cukup
09.35

S:menggunakan

komunikasi

O: klien bersedia diberi injeksi

teraupetik agar pasien dapat

09.40
1

mengekspresikan nyeri
melakukan tindakan dokter
Infus nacl 0,09 % 20 tpm
Injek ceftriaxzon 1 g/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi paracetamol 1 g/12 jam
meminimalkan pencegahan rasa
S : klien mengatakan nyaman
tidak nyaman pada pasien dg
dengan balutan pada luka bakarnya
perubahan sensasi
O; klien tampak nyaman

09.45
2

memantau perbedaan
ketajaman/tumpul dan panasdingin perifer

S : klien mengatakan sudah

merasakan rangsangan sensori
dikulit tangan dan kaki
O : luka bakar klien di tangan kiri

09.50

sudah dan kaki tampak masih

dibalut kain kassa

memantau posisi bagian tubuh

saat mandi, duduk,berbaring
atau mengubah posisi

S : klien mengatakan luka bakarny

tidak terkena air saat disibin
O : kassa pembalut luka tampak
kering

09.55
2

mempertahankan tekhnik
aseptif

S:O : luka klien dibalut kain kassa

steril

cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan
10.00
3

S : keluarga klien mengatakan

mencuci tangan sebelum dan
setelah memegang klien

memonitor tanda dan gejala

O; S : klien mengatakan sudah tidak

10.05

infeksi

panas dan tidak menggigil

O : suhu klien 36 C

10.10

mempertahankan tehknik

S : klien meminta ditungguin

isolasi

anggota keluarga

O : klien ditemani 1 orang anggota

keluarga
10.15

E. Evaluasi Keperawatan
No

Hari/ Tgl/ Jam

Evaluasi

DX

Senin, 13-10-2014S : - klien mengatakan masih nyeri diarea sekitar

luka bakar
- P : post debridement combustio api
Q : nyeri cekot cekot
R : lapisan kulit wajah, tangan kanan/kiri,kaki
kanan bawah
S : skala nyeri 7
T : sering
O: klien masih merasa nyeri,
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : - klien mengatakan nyaman dengan balutan pada
Luka bakarnya
- keluarga klien mengatakan belum merasakan

rangsangan sensori dikulit tangan,kaki dan

wajah.
O : - klien nampak nyaman
- luka klien dibalut kain kassa steril
A : masalah perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

TTD

S :- keluarga klien mengatakan klien panas dan

menggigil
- keluarga klien mengatakan mencuci tangan
3

sebelum dan setelah memegang klien ( dx no 3)

O : KU masih lemah, CM
- klien terbalut kassa steril di lokasi luka
bakarnya
- terpasang infus Nacl 0,9 %
- TD :122/72 mmHg
-N :128 x/menit
-S: 37,8 C
-RR : 24 x/menit
-terpasang DC,produk urin kuning jernih
- skala nyeri 7
A ; Resti infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

dx

Selasa,
2014

14-10-S : klien mengatakan nyeri masih terasa

O : KU masih lemah, CM
terpasang infus Nacl 0,9 %

- TD :137/84 mmHg
N :72 x/menit
S: 36 C
RR : 16 x/menit
Skala nyeri 4

A : masalah nyeri teratasi sebagaian

P : lanjutkan intervensi
S : - klien mengatakan nyaman dengan balutan pada
2

luka bakarnya
- keluarga klien mengatakan luka bakarny tidak
terkena air saat disibin
O : - KU masih lemah, CM
- klien terbalut kassa steril di lokasi luka
bakarnya
- terpasang infus Nacl 0,9 %

- TD :137/84 mmHg
N :72 x/menit
S: 36 C
RR : 16 x/menit
-terpasang DC,produk urin kuning jernih

A : Perfusi jaringan perifer teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
S : - keluarga klien mengatakan klien panas dan
Tidak menggigil
3

- keluarga klien mengatakan mencuci tangan

sebelum dan setelah memegang klien
- keluarga klien mengatakan mencuci tangan
sebelum dan setelah memegang klien
-

O : - TD :137/84 mmHg
N :72 x/menit
S: 36 C
RR : 16 x/menit

A; masalah teratasi sebagian,

Resti infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu, 15-10-2014
S : klien mengatakan nyeri masih terasa
1

O : KU masih lemah, CM
- terpasang infus Nacl 0,9 %
- TD :123/75 mmHg
- N :80 x/menit
- S: 36 C
- RR : 24 x/menit
-terpasang DC,produk urin kuning jernih
- skala nyeri 4
A : masalah nyeri teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: -klien mengatakan nyaman dengan balutan pada

luka bakarnya
- keluarga klien mengatakan luka bakarny tidak

terkena air saat disibin

O : -kassa pembalut luka tampak kering
- KU masih lemah, CM
A : Perfusi jaringan renal teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S: - keluarga klien mengatakan klien panas dan
3

Tidak menggigil
- keluarga klien mengatakan mencuci tangan
sebelum dan setelah memegang klien
-keluarga klien mengatakan mencuci tangan
sebelum dan setelah memegang klien
O : KU masih lemah, CM
- klien terbalut kassa steril di lokasi luka
bakarnya
- terpasang infus Nacl 0,9 %
- TD :123/75 mmHg
- N :80 x/menit
- S: 36 C
- RR : 24 x/menit
-terpasang DC,produk urin kuning jernih
A; masalah teratasi sebagian
Resti infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi