PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

PRIMER SURVEY AS IDENTIT

DARURAT RUANG IRD

No. Rekam Medis
Diagnosa Medis
:
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan
:
Sumber Informasi :
TRIAGE
P1
P2
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama:

Mekanisme Cedera:
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang):
AIR WAY
Jalan nafas

Obstruksi

:
Paten
Tidak Paten
:

Lidah
Cairan
Benda Asing
N/A

Suara nafas : Snooring

Gurgling
Stridor
N/A
Keluhan lain:

BREATHING
Gerakan dada Simetris
:
Asimetris
Irama nafas
:
Cepat
Normal
Asimetris
Suara nafas

Cepat
:
Teratur
Retraksi otot dada
Ada :
Tidak Ada

P3

Baik

Umur
:
Pendidikan :
Alamat :
P4

Tidak Baik,

Sesak nafas

PRIMERI SUVEY

Ada
Tidak
Ada
RR:..x/Menit
Keluhan lain:

CIRCULATION
Nadi

Sianosis

Teraba
Tidak
teraba
Ya
Tidak

CRT

<2
Detik
>2 :
Ya
Tidak

Pendarahan

Keluhan lain :

DISABILITY
Respon

Alert
Verbal
Pain
Unrespon

Kesadaran

Composme
ntis
Delirium
Somnolen

GCS

Eye
Verbal
Motorik

Pupil

Isokor
Unisokor
Pinpoint
Medriasis

Refleks Cahaya

Ada
Tidak
Ada

Keluhan Lain

EXPOSURE
Deformita
s: Ya
Tidak
Contusio:
Ya
Tidak
Abrasi:
Ya
Tidak
Penetrasi:
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Laserasi:
Ya
Tidak
Edema:
Ya
Tidak
Keluhan lain:

ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini:

ARY SECOND

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
Inspeksi
:
Palpasi :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN
CT-SCAN
USG

EKG
ENDOSKOPI
LAIN-LAIN
Hasil:

TERAPI
TANDA TANGAN PENGKAJI
Tanggal Pengkajian
Jam
:
Keterangan
:

NAMA TERANG

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL/J
AM

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI