TYPHOID FEVER

I. Definisi dan Etiologi

Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh
bakteri patogen enterik Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A, B, dan C.
Walaupun patogen kuat, kuman ini tidak bersifat piogenik, namun bersifat menekan
pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil.
Salmonella merupakan genus dari famili Enterobacteriaceae. Salmonella
berbentuk batang, Gram (-), anaerob fakultatif, tidak berkapsul dan hampir selalu
motil dengan menggunakan flagella peritrik, yang menimbulkan dua atau lebih
bentuk antigen H. S.Typhi secara taksonomi dikenal sebagai Salmonella enterica,
subspesies enterica. Selain antigen H, ada dua polisakarida antigen permukaan yang
membantu mengkarakteristikkan S. enterica. Antigen yang pertama yaitu antigen O
somatik yang terlibat dalam serogrouping (S. typhi termasuk serogrouping D) dan
antigen yang satu lagi adalah antigen Vi (virulen) kapsular yang berhubungan dengan
resistensi terhadap lisis yang dimediasi oleh komplemen dan resistensi terhadap
aktivasi komplemen oleh jalur yang lain.
II. Epidemiologi
Demam tifoid hingga kini masih menjadi masalah kesehatan global terutama di
negara beriklim tropis. Angka kejadian demam tifoid di seluruh dunia mencapai 13
sampai 17 juta kasus/tahun dan mengakibatkan kematian pada sekitar 600.000
kasus/tahun. Sebagian besar kasus terjadi di negara-negara berkembang seperti di
Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah, dan Amerika Timur. Angka kejadian yang
tinggi pada negara-negara tersebut terutama berkaitan dengan pertambahan populasi
penduduk yang sangat cepat, meningkatnya urbanisasi, sanitasi lingkungan yang
buruk terutama yang berhubungan dengan pembuangan kotoran manusia, suplai air
bersih, dan sistem pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
Di Indonesia, angka kejadian demam tifoid masih cukup tinggi. Penyakit ini
menyebar dengan cepat dan dapat menyerang banyak orang. Beberapa faktor penting
dalam penyebaran penyakit ini antara lain faktor higiene dan sanitasi lingkungan yang

buruk. Sumber infeksi S.Typhi umumnya manusia, baik orang sakit maupun orang
sehat yang menjadi pembawa kuman (carrier). Ada beberapa cara penyebaran/
transmisi infeksi S.Typhi, yaitu :
1. Water born disease karena sanitasi lingkungan yang buruk, misalnya sumber air
berdekatan dengan MCK (mandi, cuci, kakus).
2. Kontaminasi makanan (fecal-oral) karena higiene pribadi yang buruk.
3. Infeksi transplasental (bakteriemi ibu ke fetus).
4. Transmisi intrapartum (fecal-oral dari ibu karier)
Oleh karena penyebab demam tifoid secara klinis hampir selalu Salmonella yang
beradaptasi pada manusia maka sebagian besar kasus dapat ditelusuri pada karier
manusia. Penyebab yang terdekat kemungkinannya adalah air (jalur yang paling
sering) atau makanan yang terkontaminasi oleh karier manusia.
Karier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus
mengekskresi Salmonella typhi dalam feces dan urine selama lebih dari satu tahun.
Karier menahun umumnya berusia lebih dari 50 tahun, lebih sering pada perempuan,
dan sering menderita batu empedu. S. typhi sering berdiam di batu empedu, bahkan di
bagian dalam batu, dan secara intermiten mencapai lumen usus dan diekskresikan ke
feces, sehingga mengkontaminasi air atau makanan.
III.Patogenesis
Manifestasi klinis dari infeksi yang disebabkan oleh S. typhi bergantung kepada
dosis infektif bakteri yang masuk ke dalam tubuh serta kondisi dari pejamu sendiri
seperti keasaman lambung, flora normal usus, dan daya tahan usus setempat. Bakteri
ini biasanya masuk bersama makanan dan minuman yang terkontaminasi. Dosis
infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinik atau subklinik adalah 103 - 105
bakteri dengan variasi masa inkubasi antara 3-60 hari (dengan rata-rata 10-14 hari).
Faktor yang mempengaruhi patogenitas S.typhi antara lain daya invasinya, antigen
permukaan, endotoksin serta enterotoksin.
Sebagian S.typhi yang tertelan akan dimusnahkan dalam lambung oleh asam
lambung dan sebagian lainnya akan mencapai usus halus. S.typhi kemudian
melakukan penetrasi ke dalam lapisan epitel mukosa, di mana dari sana bakteri ini

akan memasuki sistem limfatik dan kemudian masuk ke dalam aliran darah. Bakteri
kemudian akan sampai di hati, limpa, juga sumsum tulang, dan juga ginjal. S.typhii
segera difagosit oleh sel-sel fagosit mononukleus yang ada di organ tersebut, di sini
bakteri berkembang biak memperbanyak diri.
Setelah periode multiplikasi intraseluler, bakteri akan dilepaskan lagi ke dalam
aliran darah, terjadilah bakteriemia kedua, pada saat ini penderita akan mengalami
panas tinggi. Bakteriemia ini menyebabkan dua kejadian kritis yaitu masuknya
bakteri ke dalam kantung empedu dan plaque peyeri. Bila terjadi reaksi radang yang
hebat maka akan terjadi nekrosis jaringan yang secara klinik ditandai dengan
kolesistitis nekrotikans, dan pendarahan serta perforasi usus. Masuknya bakteri di
kantung empedu dan plaque peyeri menyebabkan kultur tinja positif, dan invasi ke
dalam kandung empedu dapat menyebabkan terjadinya karier kronik.
Bakteriemia yang menetap menjadi penyebab demam yang menetap pada tifoid
klinis, sementara reaksi radang terhadap invasi jaringan menentukan pola
pengungkapan klinis (kolesistitis, pendarahan usus atau perforasi). Dengan invasi
kantung empedu dan plaque peyeri, kuman kembali masuk ke dalam lumen usus, dan
dapat ditemukan pada biakan feces pada awal minggu kedua penyakit klinis.
Bakteriemia I ( 1-7 hari)
Melalui makanan dan air yang tercemar Salmonella typhi (10 6-109) masuk ke
dalam tubuh manusia melalui esofagus, kuman masuk ke dalam lambung dan
sebagian lagi masuk ke dalam usus halus di usus halus, kuman mencapai jaringan
limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi (di tempat ini
sering terjadi pendarahan dan perforasi) kuman menembus lamina propria kemudian
masuk ke dalam aliran limfe dan mencapai kelenjar mesenterial yang mengalami
hipertrofi melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke dalam aliran darah
yang menimbulkan bakteriemia I dan melalui sirkulasi portal dari usus halus masuk
kembali ke dalam hati.

Bakteriemi II (6 hari 6 minggu)

Melalui sirkulasi portal dan usus halus, sebagian kuman masuk ke dalam hati
kuman ditangkap dan bersarang di bagian RES : plaque peyeri di ileum terminalis,
hati, lien, bagian lain sistem RES kemudian masuk kembali ke aliran darah
menimbulkan bakteriemia II dan menyebar ke seluruh tubuh.
Penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid adalah
endotoksin Salmonella typhi yang berperan pada patogenesis demam tifoid karena
Salmonella typhi membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat
Salmonella typhi berkembang biak dan endotoksinnya merangsang sintesis dan
pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.
Pertumbuhan dalam ginjal menyebabkan biakan urine positif, tetapi dalam jumlah
yang jauh lebih kecil daripada biakan darah yang positif. Endotoksin lipopolisakarida
pada S.typhi dapat menyebabkan demam, leukopenia, dan gejala sistemik lainnya,
tetapi kejadian gejala ini pada individu yang dibuat toleran terhadap endotoksin
menunjang peranan untuk faktor lain, seperti sitokin yang dilepaskan dari fagosit
mononuklear yang terinfeksi, yang dapat memperantarai peradangan.
IV. Patofisiologi
Pada dasarnya tifus abdominalis merupakan penyakit sistem retikuloendotelial
yang terutama menyerang jaringan limfoid usus, limpa, hati, dan sumsum tulang. Di
usus, jaringan limfoid terletak pada plaque peyeri.
Usus yang terserang tifoid umumnya ileum terminal/ distal, tetapi terkadang
bagian lain usus halus dan kolon proksimal juga dapat terinfeksi (minggu I). Pada
awalnya plaque peyeri penuh dengan sel fagosit, membesar, menonjol, dan tampak
seperti infiltrat atau hiperplasia di mukosa usus. Pada akhir minggu pertama infeksi
terjadi nekrosis dan ulkus. Ulkus ini lebih besar di ileum daripada di kolon sesuai
dengan ukuran plaque peyeri yang ada di sana. Bentuk ulkus dangkal, tetapi kadang
lebih dalam sampai menimbulkan perdarahan. Perforasi terjadi pada ulkus yang
menembus serosa. Karena perforasi tersebut dapat menyebabkan peritonitis.
Jaringan retikuloendotelial lain juga mengalami perubahan. Kelenjar limfe
mesenterial penuh sel fagosit sehingga kelenjar membesar dan melunak. Limpa

biasanya juga membesar dan melunak. Hati menunjukkan proliferasi sel

polimorfonuklear dan mengalami nekrosis fokal. Jaringan sistem lain hampir selalu
terlibat. Kandung empedu selalu terinfeksi dan bakteri hidup dalam empedu. Sesudah
sembuh, empedu penderita dapat tetap mengandung bakteri dan penderita menjadi
karier.
Sel ginjal mengalami pembengkakan yang mengandung koloni bakteri. Itu
sebabnya pada minggu pertama ditemukan kuman dalam urine. Bila sembuh,
penderita menjadi karier yang menularkan lewat urinenya. Parotitis, orkitis, dan
pneumonia

kadang ditemukan, sedangkan bronkitis hampir selalu ada. Selain

disebabkan oleh basil tifus, pneumonia pada tifus abdominalis lebih sering terjadi
sekunder oleh infeksi pneumokokus.
Otot jantung membengkak dan menjadi lunak serta memberikan gambaran
miokarditis. Biasanya tekanan darah turun dengan nadi lambat (bradikardi relatif)
akibat miokarditis tersebut. Vena sering mengalami trombosis terutama v.femoralis,
v.saphena, dan sinus di otak. Otot lurik dapat mengalami degenerasi Zenker berupa
hilangnya striae transversales disertai pembengkakan otot. Otot yang sering terserang
adalah otot diafragma, m. rectus abdominalis, dan otot paha. Hal ini yang mendasari
kelemahan otot pada penderita. Toksin di otot dapat juga menyebabkan ruptur
spontan disertai pendarahan lokal. Infeksi sekunder menyebabkan abses di otot
bersangkutan.
Tulang dapat menunjukkan lesi supuratif berupa abses. Osteomielitis itu dapat
berlangsung sampai bertahun-tahun. Yang paling sering terkena adalah tibia, sternum,
iga, dan ruas tulang belakang. Pada demam tifoid sering didapat gambaran piogenik
disertai adanya basil tifus yang dapat hidup di darah. Infeksi di sumsum tulang
ditunjukkan dengan gambaran leukopenia disertai hilangnya sel polimorfonuklear dan
eosinofil serta bertambahnya sel mononuklear.
V. Diagnosa
Diagnosa demam tifoid ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan hasil
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

 Anamnesa Umum
Gambaran klinis demam tifoid
Keluhan :
- Nyeri kepala (frontal)

100 %

- Rasa tidak nyaman di perut

50 %

- Nyeri tulang, persendian, dan otot

50 %

- Diare

50 %

- Muntah

50 %

Gejala :
- Demam

100 %

- Nyeri tekan perut

75 %

- Bronkitis

75 %

- Toksik

> 60 %

- Letargi

> 60 %

- Lidah tifus (kotor)

40 %

Gejala klinik yang pertama timbul disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan
gejala toksik umum, seperti letargi, sakit kepala, demam, dan bradikardi. Demam ini
khas karena gejala peningkatan suhu setiap hari menyerupai naik tangga sampai
dengan 40 atau 41 0C, yang dikaitkan dengan nyeri kepala, malaise, dan menggigil.
Ciri utama demam tifoid adalah demam menetap yang persisten (4 sampai 8 minggu
pada pasien yang tidak diobati).
Selanjutnya gejala disebabkan oleh gangguan sistem retikuloendotelial, misalnya
kelainan hematologi, gangguan faal hati, dan nyeri perut. Kelompok gejala lainnya
disebabkan oleh komplikasi seperti ulserasi di usus dengan penyulitnya. Masa tunas
biasanya lima sampai empat belas hari, tetapi dapat sampai lima minggu. Pada kasus
ringan dan sedang, penyakit biasanya berlangsung empat minggu. Timbulnya
berangsur, mulai dengan tanda malaise, anoreksia, nyeri kepala, nyeri seluruh badan,
letargi, dan demam.
Pada minggu pertama terdapat demam remitten yang berangsur makin tinggi dan
hampir selalu disetai dengan nyeri kepala. Biasanya terdapat batuk kering. Hampir

selalu ada rasa tidak enak atau nyeri pada perut. Konstipasi sering ada, namun diare
juga ditemukan.
Pada minggu kedua, demam umumnya tetap tinggi (demam continous) dan
penderita tampak sakit berat. Perut tampak distensi dan terdapat gangguan
pencernaan. Diare dimulai dan terdapat pendarahan saluran cerna. Keadaan berat ini
berlangsung sampai dengan minggu ketiga. Selain letargi, penderita mengalami
delirium bahkan sampai koma akibat endotoksemia. Pada minggu ketiga ini tampak
gejala fisik lain berupa bradikardi relatif dengan limpa membesar lunak. Perbaikan
mulai terjadi pada akhir minggu ketiga, suhu badan menurun, dan keadaan umum
tampak membaik. Demam tifoid dapat kambuh satu sampai dua minggu setelah
demam hilang. Kekambuhan ini dapat ringan namun dapat juga berat, dan mungkin
terjadi dua atau tiga kali.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Demam yang tinggi.

Kelainan makulopapular berupa roseola (rose spot) berdiameter 2-5 mm terdapat

pada kulit perut bagian atas dan dada bagian bawah. Rose spot tersebut agak
meninggi dan dapat menghilang jika ditekan. Kelainan yang berjumlah kurang
lebih 20 buah ini hanya tampak selama 2-4 hari pada minggu pertama. Bintik
merah muda juga dapat berubah menjadi pendarahan kecil yang tidak mudah
menghilang, yang sulit dilihat pada pasien berkulit gelap.

Perut distensi disertai dengan nyeri tekan perut.

Bradikardia relatif.

Hepatosplenomegali.

Jantung membesar dan lunak.

Bila sudah terjadi perforasi maka akan didapatkan tekanan sistolik yang menurun,
kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defense muscular akibat
rangsangan peritoneum.

Perdarahan usus sering muncul anemia. Pada pendarahan hebat mungkin terjadi
syok hipovolemik. Kadang ada pengeluaran melena atau darah segar.

Bila telah ada peritonitis difusa akibat perforasi usus, perut tampak distensi,
bising usus hilang, pekak hati hilang, dan perkusi daerah hati menjadi timpani.
Selain itu, pada colok dubur terasa spincter yang lemah dan ampulanya kosong.
Penderita biasanya mengeluh nyeri perut, muntah, dan kurva suhu denyut nadi
menunjukkan tanda salib maut.

Pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma,

sering disertai gambaran ileus paralitik.

Laboratorium
Pemeriksaan apus darah tepi penderita memperlihatkan anemia normokromik,
leukopenia dengan hilangnya sel eusinofil dan penurunan jumlah sel polimorfonuklear.
Pada sebagian besar penderita, jumlah sel darah putih normal, walaupun jumlah
tersebut rendah jika dikaitkan dengan tingkat demam. Leukopenia (< 2000 sel per
mikroliter) dapat terjadi tetapi jarang sekali. Pada kejadian perforasi usus atau penyulit
piogenik, leukositosis sekunder dapat terjadi. Albuminuria terjadi pada fase demam. Uji
benzidin pada tinja biasanya positif pada minggu ketiga dan keempat.
Kultur Salmonella typhi dari darah pada minggu pertama positif pada 90 %
penderita, sedangkan pada akhir minggu ketiga positif pada 50% penderita. Terkadang
pembiakan tetap positif sehingga ia menjadi pembawa kuman.
Pada akhir minggu kedua dan ketiga pembiakan darah menjadi positif untuk basil
usus. Ini menunjukkan adanya ulserasi di ileum. Jika terjadi perforasi yang diikuti
peritonitis terdapat toksemia basil aerob (E.coli) dan basil anaerob (B.fragilis). Titer
aglutinin O dan H (reaksi Widal) biasanya sejajar dengan grafik demam dan memuncak
pada minggu ketiga. Interpretasinya kadang sulit karena ada imunitas silang dengan
kuman Salmonella lain atau karena titer yang tetap meninggi setelah diimunisasi.
Antibodi H dapat ditemukan bahkan pada titer yang lebih tinggi, tetapi karena reaksi
silangnya yang luas maka sulit ditafsirkan. Peninggian antibodi 4x lipat pada sediaan
berpasangan adalah kriteria yang baik, tapi sedikit kegunaannya pada pasien yang sakit
akut dan dapat menjadi tidak bermanfaat akibat pengobatan antimikroba yang dini.

Semakin dini sediaan diambil, maka semakin mungkin ditemukan peningkatan yang
nyata. Antibodi Vi secara khas meningkat kemudian, setelah 3-4 minggu sakit, dan
kurang berguna pada diagnosis dini infeksi.
VI. Komplikasi
Komplikasi pada tifus abdominalis dapat dikelompokkan dalam komplikasi yang
langsung akibat gangguan di sistem retikuloendotelial dan komplikasi tak langsung
karena adanya bakteriemi. Komplikasi yang langsung berupa perdarahan dan perforasi
ulkus di ileum, kolestitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis, dan pendarahan
pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid. Kerusakan otot dapat menyebabkan
abses terutama di otot paha dan otot perut. Peradangan di jaringan limfe usus halus
sering menyebabkan ileus paralitik. Osteomielitis biasanya menyerang tibia, sternum,
iga, dan tulang belakang.
Pendarahan ulkus tifus ditemukan pada kira-kira 5% penderita, sedangkan
perforasi pada 3% dengan mortalitas tinggi. Komplikasi ini biasanya terjadi pada
minggu kedua atau ketiga. Beberapa keadaan ternyata disertai dengan risiko tinggi
terjadinya perdarahan dan perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5gr%)
yang menunjukkan gizi kurang, kadar obat yang tidak memadai, banyak gerak, diet
padat yang diberikan lebih dini, dan keadaan penyakit berat, misalnya demam lebih dari
tiga minggu. Pada keadaan toksik kesadaran menurun dan bradikardi relatif yang
berubah menjadi takikardi merupakan tanda buruk yang mengarah ke syok toksik
disertai miokarditis.
Untuk mengurangi kemungkinan komplikasi perdarahan dan atau perforasi usus,
penderita dianjurkan mendapatkan diet cukup dan lunak sampai demam hilang sama
sekali. Penderita pun harus membatasi geraknya. Obat perlu diberikan secara tepat
dengan dosis yang memadai dan diminum secara teratur.
Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda awal perforasi adalah tekanan sistolik
yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut, dan defense muscular
akibat rangsangan peritoneum. Diagnosa perforasi kadang sukar ditegakkan karena
penderita sudah letargi dan somnolen. Perut yang kembung dan tegang menyebabkan
adanya rangsangan peritoneum tak jelas. Perdarahan usus sering tampil sebagai anemia.

Pada perdarahan hebat mungkin terjadi syok hipovolemik. Indikasi laparotomi

didasarkan atas jumlah perdarahan. Pada perforasi akut, sebaliknya keadaan pasien
tampak baik, tanda klasik dari perforasi muncul bila ditekan, tetapi keadaan umum
pasien akan menurun dengan cepat. Pasien biasanya merespon terhadap pengobatan
konservatif dibandingkan dengan operasi. Pengobatan yang konservatif yaitu dengan
kloramfenikol, aspirasi gastrik yang bersamaan dengan cairan dan elektrolit. Jika
perforasi intestin dioperasi, angka kematiannya akan lebih tinggi.
Penyulit tak langsung berupa infeksi fokal yang dapat terjadi pada setiap organ.
Infeksi fokal ini antara lain berupa tromboflebitis di v.femoralis, v.saphena, maupun
sinus otak, juga berupa nefritis, orkitis, parotitis, dan bronkitis yang mudah berlanjut
menjadi pneumonia yang mungkin disusul empiema. Meningitis biasanya merupakan
lanjutan tromboflebitis di otak.
VII.

Pengobatan

a. Kloramfenikol merupakan gold standard

Reaksinya nyata dalam 24 48 jam setelah dimulainya pengobatan dalam dosis
yang sesuai (3-4 gr/ hari). Obat diberikan selama 2 minggu, dan dosis dapat
dikurangi sampai 2 gr/hari atau 30mg/hari jika pasien menjadi tidak demam, yang
biasanya terjadi pada hari kelima pengobatan.
b. Amoksisilin (4-6 gr/hari terbagi dalam 4 dosis).
c. Trimetoprim-sulfametoksazol (640-3200 mg berurutan dalam dua dosis harian).
d. Cephalosporin generasi ketiga bila terjadi MDR (Muliti Drug Resistance)
e. 4-fluorokuinolon seperti ciprofloksasin atau ofloksasin.
Berbagai obat intravena juga efektif, dan baik kloramfenikol maupun
trimetoprim-sulfametoksazol dapat diberikan secara intravena pada individu yang tidak
mampu menelan obat per oral. Antimikroba parenteral efektif lainnya adalah ampisilin
dosis tinggi, sefotaksim, aztreonam, dan 4-fluorokuinolon. Walaupun demikian, tidak ada
satu pun yang aksinya begitu cepat dan begitu efektifnya dibandingkan dengan
ceftriakson, yang dapat menandingi atau lebih baik daripada kloramfenikol dalam hal
kecepatan penurunan panas. Sejak itu, rekomendasi awal pemberian 7 hari tidak
diturunkan menjadi 3 hari, 3-4 g sekali sehari, tanpa kehilangan efikasinya. Lagipula,

dibandingkan dengan angka kekambuhan yang berhubungan dengan obat lainnya, angka
kekambuhan tampak lebih rendah pada orang dewasa yang sedikit diberi seftriakson,
namun jumlah pasien yang dilaporkan masih sedikit.
Prevalensi S.typhi yang resisten terhadap obat oral garis pertahanan pertama telah
meningkat pada negara sedang berkembang karena kemahiran plasmid menjadikan laktamase yang tidak aktif dan enzim kloramfenikol asetil trasferase. Di daerah dengan
resistensi banyak, obat ini merupakan masalah.
VIII.

Pencegahan
Secara umum untuk memperkecil kemungkinan tercemar Salmonella typhi, maka

setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka
konsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanaskan 57 0C selama
beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinasi.
Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 570C beberapa menit dan secara merata
juga dapat mematikan kuman. Penurunan endemisitas suatu negara atau daerah
bergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan
sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi. Imunisasi aktif dapat
membantu menekan angka kejadian demam tifoid.