STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Widya Ilmiaty Kamrul

NIM

: 030.10.083

Dokter Pembimbing

: dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 44 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Bandung RT/RW 03/02, Tegal Sekatan

No. RM

: 76584

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis tanggal 13 Januari 2015 pkl 07.00 WIB di bangsal
Rosella RSUD Kardinah Tegal.

Keluhan Utama
Lemah tangan dan kaki kiri sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Bicara pelo dan lemah hingga tidak bisa berjalan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki usia 44 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 09
Januari 2015 pukul 16.00 dengan keluhan lemah tangan dan kaki kiri sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengatakan keluhan tersebut
dirasakan tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur di pagi hari, sehingga membuat
pasien sulit berjalan. Pasien juga mengeluhkan bicara pelo sejak 3 hari SMRS.
Sebelumnya pasien tidak mengalami trauma maupun benturan pada kepala
maupun tangan dan kaki. Pasien tidak mengeluhkan demam, sakit kepala maupun
mual dan muntah. Tidak ada keluhan sakit perut maupun mencret. BAK dan BAB
pasien lancar, tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi sejak 1 bulan SMRS, yaitu 180/100mmHg

Riwayat penyakit stroke di sangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat nyeri kepala disangkal
Riwayat mual-muntah disangkal
Riwayat penglihatan ganda disangkal
Riwayat penurunan kesadaran disangkal
Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien mengalami stroke sejak 2 tahun lalu

Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu

Riwayat sering minum kopi sejak 20 tahun yang lalu
Riwayat sering makan makanan bersantan
Riwayat minum alkohol disangkal pasien

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal:

Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Hemiplegi sinitra (+)

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (+)
Sulit menelan (-)
3

Sistem saraf otonom:

BAK lancar (+)

Dapat menahan BAK (+)
BAB lancar (+)
Fungsi seksualitas (+)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri pada tulang belakang (-)

Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 13 Januari 2015
Status Generalis
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Status Gizi

: Cukup

Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 86x /menit

Pernapasan

: 16x /menit

Suhu

: 36,5C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Kuning langsat

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

: Baik

Kepala

: normocephali

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut.

Mata
Sklera

: ikterik ( - )

Konjungtiva

: anemis ( - )

RCL/RCTL

: +/+

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan

: DBN

Nistagmus

: tidak ada

Telinga

Normotia
Serumen

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Gigi geligi

: baik

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Thorax
Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru Paru

Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Belakang

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Vocal Fremitus +

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

- Suara nafas vesikuler

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri

Perkusi

Depan

Kiri

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

Batas kanan

: ICS III-IV garis sternalis kanan

Batas kiri

: ICS V 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas

: ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna kuning langsat

Palpasi

:Dinding perut : supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati

: Tidak teraba

Limpa
Ginjal

: Tidak teraba
: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi

: Bising usus ( + ) 2x/menit

Ekstremitas
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

kontraktur (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

normotonus

normotonus

Otot
Tonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+4

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

CRT

<2

<2

Lain-lain

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4M6V5), afasia (-), diastria(+)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Sup dan Inf

Bisep

+2

+2

Trisep

+2

+2

Patela

+2

+2

Achiles

+2

+2

Refleks Patologis
Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Sup dan Inf

Hoffman Trommer

Babinski

Chaddock

Gordon

Schaeffer

Klonus patella

Klonus achilles

Tanda Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk (-), Brudzinski I -/-, Brudzinski II -/-, Kernig -/-, Laseq -/-

Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius

: Normosmia

Nervus II Optikus

:
Kanan

Kiri

Ketajaman penglihatan

Baik

Baik

Menilai warna

Baik

Baik

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Medan penglihatan

Baik

Baik

Nervus III Okulomotorius :

Kanan

Kiri

Ptosis

Gerakan mata ke media

Gerakan mata ke atas

Gerakan mata ke bawah

Reflek Cahaya Langsung

Reflek Cahaya Tidak Langsung

Reflek Akomodatif

Strabismus Divergen

Diplopia

Bentuk Pupil

10

Nervus IV Troklearis
Kanan

Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah

Strabismus konvergen

Diplopia

Nervus V Trigeminus
Kanan

Kiri

Menggigit

Membuka mulut

Ophtalmik

Baik

Baik

Maxilla

Baik

Baik

Mandibula

Baik

Baik

Reflek Kornea

Baik

Baik

Bagian Motorik

Bagian Sensorik

Nervus VI Abdusen
Kanan

Kiri

Gerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

Diplopia

Nervus VII Fasialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Mengangkat alis

Memejamkan mata

Menyeringai

Mengembungkan pipi

Mencucurkan bibir

Reflek Glabella

Chovstek

Fungsi Motorik

Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan

11

NervusVIII Vestibulokoklearis
Kanan

Kiri

Mendengar suara berbisik

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nistagmus

Past Pointing

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Kanan
Arkus faring

Kiri
Simetris

Uvula

Letak di tengah

Refleks muntah

Tidak dilakukan

Tersedak

Disartria

Daya kecap 1/3 lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI Aksesorius
Mengangkat bahu

Menoleh

Kanan

Kiri

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah

Deviasi (+) ke kiri

Atrofi

Artikulasi

Tremor

Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik

12

Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: aktif

pasif

Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik

:
5

Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: aktif

pasif

Gerakan involunter :
Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetose (-)

Sistem Sensorik
Rasa Tajam

Kanan
Eusthesia
Eusthesia

Kiri
Anesthesia
Anesthesia

Rasa Halus
Eusthesia
Eusthesia

Kanan
Eusthesia
Eusthesia

Kiri
Anesthesia
Anesthesia

Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap (proprioseptif)

Tidak didapatkan kelainan

13

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg

: tidak dilakukan

Disdiadokinesa

: baik

Jari-jari

: baik

Jari-hidung

: baik

Tumit lutut

: tidak dilakukan

Rebound Phenomenon

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia (-), Apraksia (-), Afasia (-)
Autonomic Nervus System
Miksi (+), Defekasi (+), Fungsi Seksual (+)
Keadaan Psikis
Intelegensia tidak terganggu, demensia (-), tanda regresi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (10 Januatri 2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

14

HEMATOLOGI
Hemoglobin

11,2 g/dl

13,2 17,3

Hematokrit

42,6 %

42 - 52

Leukosit

7.900 /UI

4.0 - 10.0

Trombosit

235.000 /UI

150 .000- 410.000

Eritrosit

3,9 juta/UI

4.7 6.1

RDW

13,3%

11,5-14,5

MCV

83,0 U

80-96

MCH

28,5 pcg

28-33

MCHC

34,4 g/dL

33-36

Basofil

0.1 %

0-1

Eosinofil

2%

2-4

Netrofil

59,5 %

50 - 70

Limfosit

33.2 %

25 - 40

Monosit

6.6 %

2-8

LED 1 jam

3 mm/jam

0 - 15

LED 2 jam

10 mm/jam

0 25

SGOT

18.2 U/I

Tak tampak lesi hyperdens &

hypodens intra serebral,
15 - 40

SGPT

15.5 U/I

Ureum

23 mg/dL

Creatinin

0,68 mg/dL

HITUNG JENIS

Laju Endap Darah

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

10 40
Giry & sulcy normal,
12.8 42.8
0.9 1.3
Sistema ventikel & fisura
silvii tak menyempit,

CT- SCAN
Tanggal 12 Januari 2015

Struktur mediana tak durasi

KESAN: Head CT_SCAN

tak tampak kelainan 15

RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah (170/100 mmHg). Ekstremitas
atas dan bawah sebelah kiri lumpuh. Hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan
GCS

E4 V5 M6 = 15, disatria (+), kaku kuduk (-), meningeal sign (-), nervus

cranialis yaitu parase nervus VII dan nervus XII deviasi ke kiri tipe sentral,
kekuatan motorik ekstremitas superior 5/1, kekuatan motorik ekstremitas inferior
5/1. Pemeriksaan sensorik, pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap dalam batas
normal. Pemeriksaan refleks fisiologis ekstremitas superior dan inferior dalam
batas normal, refleks patologis (-). Fungsi keseimbangan dan koordinasi tidak ada
kelainan, fungsi vegetative dalam batas normal, sistem saraf otonom dalam batas
normal. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil normal. CT-scan kepala
didapatkan kesan tidak tampak kelainan.
DIAGNOSIS
1

Diagnosis klinis

: Hemiplegia sinistra,

16

parese N VII sinistra tipe sentral

parese N XII sinistra tipe sentral
2

Diagnosis topis

: Trombosis serebri

Diagnosis etiologis

: Hipertensi

Diagnosis patologi

: Stroke non-hemoragic

TATALAKSANA :
1

Medikamentosa :
1
IVFD RL 20 tpm
2
CPG 1x1
3
Pradoxa 2x1
4
Disolf 3x1
5
Citicolin 2x1gr
6
Mecobalamin 500mg 2x1caps
Non-Medikamentosa :

Fisioterapi
Latihan menggerakan tangan dan kaki kiri
Usul cek lab : profil lipid

PROGNOSIS :
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: Ad bonam
: Dubia Ad Bonam
: Dubia Ad Bonam

17