CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing:
dr. Damaskus Widiatmo, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Cynthia Natalia 030.07.054
Rina Wulandari 030.07.220
Lu Lady Mega Octavia 030.07.145
Septian Tri Muhari 030.05. 204
Yudistira Pratama 030.06.287
Damar Sajiwo 030.06.059
Hernita Perliyani 030.07.107
Vania Zamri 030.07.261
Natasha Adjani 030.06.176
Oktavia Maulita 030.06.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Pernikahan
Agama
Suku Bangsa

: Ny. R
: 25 th
: Perempuan
: Kuncen RT 02/ RW 03 Badran, Kranggan, Temanggung
: Tidak Bekerja
: SMP (lulus)
: Menikah
: Islam
: Jawa

Riwayat Psikiatrik
Anamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 11 Agustus 2012 di Bangsal W3, Sakit
Jiwa Prof. Dr. Soerojo
2. Alloanamnesis: Pada tanggal 11 Agustus 2012 dengan Ny. S yang merupakan ibu

kandung penderita.
A. Keluhan Utama
Penderita menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJS Magelang bersama ibunya dengan keluhan menceburkan
diri ke sumur 1 hari yang lalu. Sehari sebelumnya pasien mencoba menyembelih
kucing. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, dan bicara kacau. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk
halus di rumahnya, sedangkan kedua orang tuanya tidak melihatnya. Hal ini
membuat pasien takut dan meminta ibunya untuk menemani tidurnya. Pasien juga
mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta
menyembelih kucing, pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa
dirinya membuat iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya
digunakan untuk mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal
dengan artis, dan kerja di perusahaan busana modern.
Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah,
tidak mau bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau

makan. Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di
malam hari.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali sejak tahun
2004 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Gangguan Medis
Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami
trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis.
3. Riwayat Merokok, NAPZA dan Alkohol
Penderita tidak menggnakan NAPZA.
Penderita tidak merokok
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Penderita lahir di Rumah Sakit Jiwa secara normal, tidak ada data yang
valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan
perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk,
berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali.

Psikososial
Tidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum,
merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan

pertama kali.
Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata buble,

mama, papa
Emosi
Tidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang,

cemburu, tersaingi.
Penalaran
Tidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek,
ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)

Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali

bermain bola atau sepeda.

Psikososial
Tidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan

cenderung bermain dengan sebaya

Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan

sebayanya.
Emosi
Tidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau

emburu
Penalaran
Tidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor
Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita
Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita
Emosi
Tidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi
masalah

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Penderita lulus SMP, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak
pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP cukup bagus.
b. Riwayat Pekerjaan
Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja di Jakarta
menjadi pembantu rumah tangga.
c. Riwayat Pernikahan
Penderita sudah menikah pada usia 18 tahun dengan suami pilihan
penderita sendiri. Sudah memiliki 2 orang anak, anak pertama laki-laki
dan anak kedua perempuan.

d. Riwayat Kehidupan Agama

Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5
waktu.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Belum pernah melakukan pelanggaran hukum.
f. Riwayat Psikoseksual
Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan
seperti perempuan pada umumnya.
E. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, kakak penderita laki-laki,
adik penderita perempuan. Penderita berhubungan baik dengan kedua saudara
penderita.
Genogram:

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal bersama suami dan
salah satu anaknya.
G. Grafik Perjalanan Penyakit

2004

2005

2006

2007

III.

Status Mental
a. Deskripsi umum

2008

2009

2010

2011

2012

i. Penampilan

: Tampak seorang perempuan, penampilan sesuai

umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat
bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik

: Compos mentis

Psikologik

: Jernih

Sosial

: Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas

: Banyak

Kualitas

:Spontan, volume suara cukup, Ide cerita berlebihan

iii. Perilaku

Hipoaktif

mannerisme

Stupor

Hiperaktif

Otomatisme

Gelisah

Katatonia

Kompulsif

Ambivalensi

Katapleksi

Impulsif

Ekolalia

Negativistik aktif

Mutisme

Echopraxia

Stereotipi

Agresif

iv. Sikap

Tic

Verbigerasi

a. Kooperatif

j. Tegang

b. Non-kooperatif

k. Katalepsi

c. Indifferent

l. fleksibilitas cerea

d. Apatis

m. labil

e. Negativistik pasif

n. stereotipik

f. Dependen

o. aktif

g. Infantil

p. pasif

h. Rigid
i. Curiga

v. Kontak psikis
1. Mudah ditarik, mudah dicantum
2. Mudah ditarik, sulit dicantum
3. Sulit ditarik, sulit dicantum

b. Alam perasaan
i. Mood
a. Euthymic
b. Dysphoric
c. Euphoria
d. Elevated

e. Expansive
f. Irritable

ii. Afek

a. Appropriate
b. Inappropriate
c. Restrictive
d. Blunted
e. Flat
f. Labile

c. Gangguan persepsi
i. Halusinasi

a. Auditorik (+)
b. Visual (+)
c. Olfaktory
d. Gustatorik
e. Taktil
f. Somatik
ii. Ilusi
a.

:
Auditorik (-)

Gustatory (-)

b.

Visual (-)

c.

Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi

:-

iv. Derealisasi

:-

d. Proses pikir
i. Arus pikir

a. Kuantitas :
1.

Logorrhea

2.

Remming

3.

Blocking

4.

Mutisme

5.

Talk attive

b. Kualitas
1.

Inkoheren

2.

Koherensi

3.

Flight of ideas

4.

Sirkumstansial

5.

Poverty of speach

6.

Asosiasi longgar

7.

Tangensial

Taktil (-)

8.

Asosiasi bunyi

9.

Verbigerasi

10.

Perseverasi

11.

Word salad

12.

Jawaban irrelevant

13.

Ekolalia

14.

Neologisme

ii. Isi pikir

1. Idea of reference

10. Waham magic-mistik

2. Preokupasi

11. Delusion of control

3. Obsesi

12. Delusion of influence

4. Fobia

13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik

14. Delusion perception

6. Waham kebesaran

15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference

16. Thought of insertion

8. Waham kejar

17. Thought of broadcasting

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir

a. Realistik

b. Non-realistik
c. Dereistic
d. Autistic
e. Sensorium dan kognisi
i. Taraf pendidikan

: cukup

ii. Pengetahuan umum

: cukup

iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik

iv. Daya ingat segera/pendek/panjang

: baik/baik/baik

v. Kemampuan membaca dan menulis : cukup

vi. Kemampuan visuospasial

: cukup

vii. Kemampuan menolong diri sendiri

: kurang

viii. Pikiran abstrak

: cukup

f. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan

: baik

Respon penderita terhadap pemeriksa

: baik

g. Tilikan

Impaired insight (+)

Intelektual insight

True insight

II.

Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital:
i. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

ii. Nadi

: 84x/mnt

iii. Suhu

: afebris

iv. Pernafasan

: 16x/mnt

Kepala : normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax :
Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)

Status neurologik :

Motorik

: tidak dilakukan

Reflex fisiologis

: tidak dilakukan

Reflex patologis

: tidak dilakukan

III.

Ikhtisar Temuan bermakna

a. Perempuan , 25 Tahun
b. Gejala muncul sejak 1 hari yang lalu, pernah dirawat sebanyak 8 kali dengan
keluhan yang sama sejak tahun 2004.
c. Menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu serta pasien mencoba menyembelih
kucing.
d. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
bicara kacau.
e. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk halus di rumahnya dan
mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta
menyembelih kucing.
f. Pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa dirinya membuat
iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya digunakan untuk
mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal dengan artis, dan
kerja di perusahaan busana modern.
g. Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah, tidak mau
bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau makan.
Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di malam
hari.
h. Stressor: Tidak diketahui

Sikap: non- kooperatif

Mood: Euphoria

Afek: Inappropriate

Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik dan visual

Arus pikir: kuantitas : logorrhea

Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar

Bentuk pikir: non-realistic

Tilikan: impaired insight

IV.

Diagnosis Banding
a. F20.0 Skizofrenia tipe Paranoid

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III

Pada pasien ini

Memenuhi criteria umum skizofrenia

Terpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.

Sebagai tambahan:

Terpenuhi

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau

yang

memberi

perintah,

atau

halusinasi Terdapat waham kejar

auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi

peluit, mendengung, bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa
atau yang bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol:
c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis, tetapi
waham

dikendalikan,

memerintah pasien

dipengaruhi

atau

passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam adalah yang paling khas

Gangguan

afektif,

dorongan

kehendak

dan Terpenuhi

pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif

tidak nyata atau tidak menonjol

Sebab gejala afektif tidak menonjol.

b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III

Pada pasien ini

Kategori ini digunakan baik untuk episode Terpenuhi

skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun
untuk gangguan berulang dengan sebagian Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan
gangguan afektif sama sama menonjol pada
besar episode skizofrenia tipe manik
saat yang bersamaan.
Afek harus meningkat secara menonjol atau Terpenuhi
ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol
dikombinasi dengan iritabilitas atau kegagalan Pada pasien
menonjol
yang memuncak.

ini

afek

meningkat

secara

Dalam episode yang sama harus jelas ada Terpenuhi

sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala
skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini
untuk skizofrenia , F20 Pedoman daignostik adalah adanya delution of grandeur.
(a) dengan (b)

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I

: F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid

b. Axis II

:-

c. Axis III

: Tidak ada kelainan medis

d. Axis IV

: Tidak diketahui

e. Axis V

: Admission

: 20-11

Mutakhir

VI.

: 60-51

Daftar Problem

Organobiologik

: Tidak ada.

Psikologik/Psikiatrik

: Daya nilai realitas tidak terganggu.

Sosial/keluarga

: Tidak bekerja lagi.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Antipsikosis

Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM

Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :
-

Haloperidol tablet 2 x 5 mg

2. Rawat Inap
Indikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan
sulit tidur.
3. Psikoterapi
Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan.
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara
optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses
penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya
peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu

kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan
ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk
kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien
pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien
dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaanpermintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk
memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.

Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound.

VII.

Prognosis

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial dan pendidikan

Mempunyai sistem support yang baik

Sudah menikah

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Onset usia muda.

Tidak mempunyai faktor pencetus (stressor)

a. Ad vitam

: Ad Bonam

b. Ad functionum

: Ad malam

c. Ad sanationum

: Ad malam

Foto Pasien