DIABETES MELLITUS TIPE 2

_____________________________________________
Ahmad Azroei Bin Mohd Yusup @ Muallif
10 2008 312

__________________________________________________
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
ahmadazroei@gmail.com

PENDAHULUAN
Diabetes adalah salah satu penyakit yang paling sering diderita dan penyakit kronik yang
serius di Indonesia saat ini. Setengah dari jumlah kasus Diabetes Mellitus (DM) tidak
terdiagnosa karena pada umumnya diabetes tidak disertai gejala sampai terjadinya komplikasi.
Prevalensi penyakit diabetes meningkat karena terjadi perubahan gaya hidup, kenaikan jumlah
kalori yangdimakan, kurangnya aktifitas fisik dan meningkatnya jumlah populasi manusia
usia lanjut.

ANAMNESIS
Antara maklumat yang penting yang harus ditanyakan pada pasien sewaktu datang
menemui dokter adalah1 :
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
Pada pasien ini didapatkan sering terasa lemas dan berat badan menurun. Waktu
malam pasien mengeluh terasa kram dan pegal di bagin betis dan sering buang air
kecil (3-4x waktu malam)

3. Keluhan tambahan
4. Riwayat penyakit sekarang dan dahulu
Ditanyakan apakah pasien pernah didiagnosa mengidap diabetes sebelum ini.
Ditanyakan juga mengenai penyakit lain yang turut dideritai oleh pasien seperti
kelainan jantung, kelainan ginjal, penyakit sendi seperti reumatik arthritis dan gout
arthritis dan hipertensi
5. Sejarah kesehatan ahli keluarga
Di tanyakan adakah ahli keluarga lain yang menghidap keluhan yang sama/didiagnosis
dengan penyakit diabetes melitus.
6. Riwayat pengobatan
Ditanyakan mengenai apakah pernah mengambil suntikan insulin sebelum ini.
Ditanyakan juga mengenai riwayat minum obatan yang bersifat nefrotoksik dan
obatan lain.
7. Riwayat sosial
Ditanyakan diet yang selalu diamalkan serta aktivitas seharian pasien. Riwayat
konsumsi alcohol dan narkoba juga di pertanyakan.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis
2

1.
2.
3.
4.

Tekanan darah : 125/75 mmHg

Pemeriksaan abdomen : Tiada pembesaran hepar. Tiada pembesaran lien
Cor/pulmo : tiada kelainan
KPR : + menurun /+ menurun

Pemeriksaan fisik diabetes1

1. Inspeksi
Dilihat apakah ada atrofi / hipotrofi otot, kontraktur atau cicatrik, apakah ada gerakangerakan terbatas, apakah ada lesi-lesi infiltrat, abses, ulkus, gangren, borok. kelainan
pada kulit yang perlu di perhatikaan adalah ada tidaknya bekas garukan sebagai akibat
rasa gatal pada kulit terutama pada lipatan kulit.
2. Palpasi
3. Pemeriksaan mata diabetes

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dianjurkan dalam penegakkan diagnosis adalah1-3 :
1. Pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) dan gula darah puasa (GDP)
Menurut ADA (American Diabetic Association)/WHO (World Health Organization)
menetapkan kriteria menegakkan diagnosa DM adalah bila glukosa darah sewaktu
200 mg/dl, atau glukosa darah puasa 126 mg/dl.
Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pagi hari karena ada efek diurnal hormon terhadap
glukosa. Yang digunakan sebagai sampel biasanya serum atau plasma. Bila Whole
blood yang digunakan sebagai sampel nilai kadar glukosa umumnya lebih rendah 15%
dibanding glukosa plasma atau serum.
2. Tes tolerensi glukosa oral (TTGO)
Untuk pemeriksaan ini, pasien dikehendaki untuk berpuasa minimal 8 jam sebelum
dilakukan tes. 3 hari sebelum pemeriksaan, pasien dikehendaki untuk makan, minum
dan beraktivitas seperti biasa. Pada waktu pemeriksaan, pasien diberikan 75 gram
glukosa (dewasa) atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak) yang dilarutkan dalam 250 ml air.
3

Kemudian di ukur gula darah pasien dalam 2 jam selepas pemberian glukosa. Pasien
akan di kira menghidap DM apabila hasil pemeriksaan 200 mg/dL.
3. Tes hemoglobin terglikasi (HbA1c )
Pemeriksaan HbA1c untuk memantau kadar glukosa rata-rata selama sekitar 3 bulan.
Prinsipnya adalah glukosa bereaksi secara non enzimatik dengan hemoglobin menjadi
glikosilat yang stabil. Banyaknya hemoglobin glikosilat yang terbentuk setara dengan
glukosa darah. Karena sel darah merah rata-rata berumur 120 hari, HbA1c
menggambarkan rata-rata kadar glukosa selama sekitar 3 bulan.

4. Pemeriksaan profil lipid.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat kadar lipid dalam darah. Pada pasien DM,
biasanya akan menunjukkan peningkatan signifikan kadar lipid dalam darah.

Gambar 1 : nilai pemeriksaan profil lipid

Pemeriksaan penyaring DM dilakukan pada pasien2-4 :

Pasien berusia lebih 45 tahun

berat badan > 110% berat badan idaman
keadaan hipertensi 140/90mmHg
Riwayat DM pada garis keturunan
Ada mempunyai riwayat abortus berulang atau melahirkan bayi cacat dan berat badan

lahir > 4000 gram

Kadar K-HDL 35 mg/dL dan atau kadar trigliserida 250 mg/dL
4

Pemeriksaan Diagnosis

Gambar 2 : kriteria WHO untuk diagnosa Diabete Melitus

Pada pasien tanpa gejala DM Nilai kadar glukosa abnormal 1 kali , perlu 1 kali lagi nilai
abnormal atau kadar glukosa darah pasca Test toleransi glukosa oral 200 mg/dL

DIAGNOSIS
Working diagnosis
Berdasarkan kasus yang di berikan, diduga bahawa pasien menghidap Diabetes melitus (DM)
type 2.
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Keadaan ini adalah disebabkan oleh defisiensi
produksi insulin di dalam tubuh sama ada keadaan tersebut adalah bersifat relatif maupun
absolut ataupun produksi insulin yang kurang sensitif1,3,4.
Menurut kriteria diagnostik PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006,
seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa 126 mg/dL
pada plasma vena dan 100 mg/dL pada darah kapiler sedangkan gula darah sewaktu 200
mg/dL pada plasma vena dan 200 pada darah kapiler.
Diabetes melitus (DM) type 2 adalah disebabkan keadan insulin yang ada tidak dapat bekerja
dengan baik. Bisa didapatkan kadar insulin dalam batas normal, rendah atau bahkan bahkan
meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada/berkurang. Akibatnya
glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, 75% dari penderita DM type
2 dengan obesitas atau sangat kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun.
6

Gambar 3 : kriteria diagnostik diabetes melitus (DM)

Differential Diagnose

Diabetes melitus tipe 14

Defisiensi insulin
Poliuria dan dahaga
Lemah dan kelelahan
Polifagia dan penurunan

Diabetes Mellitus Tipe 1

absolut
++
++
++

Diabetes Mellitus Tipe 2

relatif
+
+
-

berat badan
Penglihatan kabur
Vulvovaginitis atau pruritus
Neuropati perifer
Nocturnal enuresis
Asimptomatik

+
+
+
++
-

++
++
++
++

Hiperglikemia sekunder

Hiperglikemia sekunder dapat berhubungan dengan pelbagai kelainan dari jaringan sasaran
insulin(hepar,otot,jaringan adipose).Contoh penyebab hiperglikemia sekunder adalah
1. Tumor hormonal Acromegaly, Cushing sindrom, glucagonoma.
2. Penyakit hepar- cirrhosis,hemochromatosis.
3. Kelainan otot-lipodistrofi
4. Kelainan reseptor insulin- acanthosis nigricans sindrom

Glukosuria nondiabetic

Nondiabetic glukosuria (renal glukosuria) adalah keadaan asimptomatik dimana glukosa

terdapat didalam urin walaupun kadar glukosa darah normal.Ini dapat disebabkan oleh gagal

ginjal kronik dan Fanconis sindrom

ETIOLOGI
Pada pasien-pasien dengan DM tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat.
Indeks untuk DM tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%. Resiko berkembangnya DM
tipe 2 pada saudara kandung mendekati 40% dan 33% nya untuk anak cucunya. Transmisi
genetic adalah paling kuat dancontoh terbaik terdapat dalam diabetes awitan dewasa muda
(MODY), yaitu subtipe penyakit diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dominan.
Jika orang tua menderita DM tipe 2 rasio diabetes dan non diabetes pada anak adalah1:1, dan
sekitar 90% pasti membawa (carier) DM tipe 2.4,5

FAKTOR RESIKO

Usia dewasa tua (>45 tahun)

Obesitas dengan BB > 120%, IMT >23 kg/m

Penderita hipertensi > 140/90 mmHg.

Riwayat keluarga DM

Riwayat kehamilan dengan BBL bayi > 4 kg atau bayi cacat

Disipidemia: cholesterol HDL > 40 mg/dl dan/ trigliserida >250 mg/dl

EPIDEMIOLOGI

Kajian menunjukkan peningkatan yang mendadak dalam prevalensi diabetes di seluruh dunia,
terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Studi tentang orang yang tinggal di
9

daerah pedesaan Jawa Timur dan Bali menunjukkan tingkat prevalensi sebesar 1,5% pada
tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1995 di kalangan penduduk perkotaan. Hasil awal
menunjukkan prevalensi bervariasi antara mereka yang tinggal di daerah perkotaan dan
pedesaan. Saat ini, Indonesia memiliki prevalensi 1,2-2,3% diperkirakan antara orang selama
15 tahun. Variasi geografis tampaknya menjadi faktor berpengaruh, karena perbedaan etnis,
budaya ras, dan gaya hidup. Studi keluarga diabetes menunjukkan prevalensi cukup tinggi
dan, secara klinis berbicara, modus pengobatan menunjukkan jenis diabetes. Tingkat obesitas
pada populasi umum telah meningkat, sebagian disebabkan asupan kalori meningkat dan
merupakan faktor signifikan dalam tingkat peningkatan diabetes.

PATOFISIOLOGI

Gambar 4 : hiperglikemia dalam tubuh

Secara patofisiologi, DM tipe 2 ini bisa disebabkan oleh 2 hal, yaitu4,6 :
1. Resistensi insulin, dimana terjadi penurunan respons jaringan perifer terhadap insulin,

10

2. Penurunan kemampuan sel pankreas untuk mensekresi insulin sebagai respons

terhadap beban glukosa yang bertambah (hiperinsulinemia)
DM tipe 2 akan di awali dengan kegemukan dan intake makanan yang berlebihan. Untuk
bertindak balas, sel pankreas akan merembeskan insulin dalam kuantiti lebih banyak.
Peningkatan jumlah dan konsentrasi sekresi insulin ini akan menyebabkan reseptor insulin
beradaptasi dengan cara menurunkan jumlah reseptor insulin. Hasilnya, apabila berlaku
penurunan respon reseptor insulin secara terus-menerus akan menyebabkan berlakulah
resistensi sel terhadap insulin.
Dalam keadaan hiperinsulinemia, akan terjadi desentisasi reseptor insulin. Apabila keadaan
ini berlaku, maka terjadi penurunan aktivasi kinase reseptor, yang seterusnya menyebabkan
translokasi pengangkutan glucosa dan aktivasi glikogen sintase. Kejadian ini akan
mengakibatkan terjadinya resisternsi insulin dalam tubuh.
Apabila berlaku resistensi insulin, akan terjadi peningkatan produksi glukosa di banding
normal dan berlaku penurunan penggunaan glukosa sehingga terjadinya hiperglikemia. Dalam
jangka masa yang lama, keadaan hiperinsulinemia akan menyebabkan adaptasi reseptor
insulin menjadi kurang sensitif, sehingga mengakibatkan defisiensi insulin.

11

Gambar 5 : patofisiologi DM tipe 2

PENATALAKSANAAN
Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2006, penatalaksanaan penyakit
diabetis mellitus tipe 2 ditetapkan merujuk kepada 4 pilar utama yaitu7 :
1. Edukasi
2. Perencanaan makanan
3. Latihan jasmani
4. Obat-obatan

12

Edukasi
Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam
merubah perilaku yang tidak sehat kepada sehat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien
dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup. Keberhasilan dalam
mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill),
dan motivasi yang berkenaan dengan :

makan makanan sehat

kegiatan jasmani secara teratur dan optima

menggunakan obat diabetes secara aman, dan teratur

melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi

yang ada

melakukan perawatan kaki secara berkala;

Perencanaan makanan
Sebenarnya anjuran makan pada Diabetisi sama dengan anjuran makan sehat umumnya, yaitu
makanan menu seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing. Sebaliknya
anjuran makan bagi Diabetisi juga akan sangat baik untuk orang sehat yang non DM dan juga
untuk mencegah penyakit salah gizi yang lainnya.
Tujuan makan sesuai kebutuhan kalori adalah agar dapat mencapai dan mempertahankan
berat badan yang normal. Pada Diabetisi yang gemuk, kadar gula darah sulit dikendalikan,
sehingga berat badan perlu dibuat normal. Berat badan normal berkisar antara kurang dari
10% sampai lebih dari 10% dari berat badan idaman.
Selain perlu mencapai gula darah dan mempertahankan gula darah mendekati normal,
Diabetisi juga perlu mencapai dan mempertahankan lemak darah serta tekanan darah yang
normal. Kandungan zat gizi dalam makanan serta anjurannya untuk diabetisi sebagai berikut:
13

1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber tenaga utama untuk kegiatan sehari-hari dan terdiri atas
tepung-tepungan dan gula. Diabetisi dianjurkan mengkonsumsi padi-padian, sereal, buah dan
sayuran karena mengandung serat tinggi, juga vitamin dan mineral.
Makanan yang perlu dibatasi adalah gula, madu, sirup, kue kukis, dodol dan kue-kue manis
lainnya. Karbohidrat sederhana seperti gula hanya mengandung karbohidrat saja tetapi tidak
mengandung zat gizi penting lainnya sehingga kurang bermanfaat bagi tubuh.
2. Protein
Protein adalah zat gizi yang penting utuk pertumbuhan dan pengganti jaringan yanng rusak.
Oleh karena itu perlu makan protein setiap hari. Sumber protein banyak terdapat dalam ikan,
ayam, daging, tahu, tempe, dan kacang-kacangan.
3. Lemak
Lemak juga sumber tenaga. Bagi Diabetisi makanan jangan terlalu banyak digoreng,
sebaiknya lebih banyak dimasak menggunakan sedikit minyak sepeti dipanggang, dikukus,
dibuat sup, direbus atau dibakar.
4. Vitamin & mineral
Vitamin dan mineral terdapat pada sayuran dan buah-buahan, berfungsi utuk membantu
melancarkan kerja tubuh. Apabila kita makan makanan yang bervariasi setiap harinya maka
tidak perlu lagi vitamin tambahan. Diabetisi perlu mencapai dan mempertahankan tekanan
darah yang normal. Oleh karena itu perlu membatasi konsumsi natrium. Hindari makanan
tinggi garam dan vetsin. Anjuran makan garam dapur sehari kira-kira 6-7 gram.

Makanlah secara teratur dan menurut kalori yang sesuai dengan tubuh
Untuk dapat makan sesuai kebutuhan gizi, anda perlu mengetahui kebutuhan kalori sehari.

14

Selain membantu dalam kebutuhan kalori, ahli gizi/diet juga menyaranakan variasi makanan
sesuai dengan daftar bahan makanan penukar.
Porsi makanan hendaknya tersebar sepanjang hari, yaitu makan pagi, makan siang, dan makan
malam serta kudapan diantara waktu makan. Diabetisi yang menggunakan insulin atau OHO,
sebaiknya memperhatikan jadwal makan teratur, jenis serta jumlah makanan. Bila mereka
makan tidak teratur, dapat menyebabkan hipoglikemia (penurunan kadar gula darah < 60
mg/dL) yang bisa membahayakan.

Medika mentosa
selain dari edukasi, pengaturan makanan dan aktivitas jasmani, permberian obat-obatan anti
diabetis juga bisa diberkan. Antara obat anti diabetes tersebut adalah5,6,7 :

Meglitinides
Meglitinides jauh lebih insulin short-acting sekretagog daripada sulfonilurea, dengan
dosis preprandial berpotensi mencapai fisiologis lebih melepaskan insulin dan resiko
yang kecil untuk hipoglikemia.

Biguanides
Biguanides adalah agen-agen lama yang mengurangi produksi glukosa hati dan
mungkin memiliki efek yang kecil pada pemanfaatan glukosa di pinggiran (yaitu,
antihyperglycemics, sensitizers insulin hepatik). Insulin harus hadir untuk biguanides
untuk bekerja

alpha-glukosidase inhibitor
Alpha-glukosidase inhibitor bekerja dengan cara memperpanjang penyerapan
karbohidrat

15

Thiazolidinediones (glitazones)
Glitazones adalah golongan obat yang mengurangi resistensi insulin di pinggiran
(sensitifitas otot dan lemak untuk tindakan insulin) dan mungkin sebilangan kecil di
hati (sensitizers insulin, antihyperglycemics). Mereka mengaktifkan reseptor
Peroksisom proliferator-diaktifkan (PPAR) gamma, suatu faktor transkripsi nuklir
yang penting dalam diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak.

Dipeptidyl peptidase IV inhibitor

DPP-4 menurunkan banyak peptida aktif biologis, termasuk incretins endogen GLP-1
dan peptida insulinotropic glukosa-bergantung (GIP). Sitagliptin dapat digunakan
sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan metformin atau glitazone
sebuah. Hal ini diberikan sekali sehari dan berat badan netral.

Insulin
Pada akhirnya, banyak pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 menjadi nyata
insulinopenic. Satu-satunya terapi yang mengoreksi cacat ini adalah insulin. Karena
kebanyakan pasien yang insulin resisten, perubahan kecil dalam dosis insulin mungkin
tidak membuat perbedaan dalam glycemia pada beberapa pasien.Selanjutnya, karena

16

resistensi insulin adalah variabel dari pasien ke pasien, terapi harus individual

Gambar 6 : Jenis-jenis preparat insulin

17

KOMPLIKASI
Komplikasi akut
1. Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi apabila kadar glukosa
darah turun dibawah 50 mg/ dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin
atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena
aktivitas fisik yang berat. Hipoglikemia dapat terjadi setiap saat pada siang atau
malam hari.
Jenis hipoglikemi

Keterangan/Gejala

Ringan

Perspirasi, tremor tungkai, takikardia,

palpitasi

Sedang

Sel otak tidak mendapat cukup glukosa.

Gejala seperti sakit kepala, penurunan
daya ingatan, double vision, pingsan

Berat

Disorientasi, serangan kejang, kesedaran

menurun, koma

2. Diabetes Ketoasidosis2,5
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukup jumlah
insulin yang nyata. Apabila ini terjadi, sebagai respons kompensasi kebutuhan energi,
tubuh akan membakar asam lemak dan menghasilkan asam badan keton. Kadar keton
yang tinggi akan menyebabkan terjadinya ketoasidosis. Keadaan ini mengakibatkan
gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinik yang
penting pada diabetes ketoasidosis
18

a. Dehidrasi
b. Kehilangan elektrolit
c. Asidosis
3. Syndrom Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (HONK)
Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hipergklikemia yang
disertai perubahan tingkat kesadaran. Keadaan hiperglikemia persisten menyebabkan
diuresis osmotik sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk
mempertahankan keseimbangan osmotik, cairan akan berpindah dari intrasel keruang
ekstrasel. Dengan adanya glukosuria dan dehidrasi, maka akan dijumpai keadaan
hipernatremia dan peningkatan osmolaritas.

PENCEGAHAN
Upaya pencegahan penyakit diabetes mellitus dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
a. Pencegahan Primer
Cara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan
dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada orang atau populasi yang rentan
(risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara :

Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan
dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang
mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi.
Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan
bukan olahan.

Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan
menjaga berat badan agar tetap ideal.

Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan
pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat
19

b. Pencegahan Sekunder

Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan efektif, sehingga
komplikasi dapat dicegah.

Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin
terutama individu/populasi.

Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula.

Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan

seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk
mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga.

c. Pencegahan Tersier

Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah komplikasi.

Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ.

Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan.

PROGNOSIS
Prognosis baik tergantung kepada tahap pengawalan paras gula darah serta usaha pencegahan
dari terjadinya komplikasi
KESIMPULAN
Diabetes mellitus tipe 2 adalah penyakit yang sering kita jumpai di kalangan masyarakat.
Penyakit ini mempunyai prognosis yang buruk kerana pasien selalunya datang setelah
timbulnya komplikasi kerana pada awal penyakit ini gejala-gejalanya adalah
asimptomatik.Pasien harus diberikan penyuluhan yang terperinci tentang pengobatan
penyakit ini bagi mengelakkan timbulnya komplikasi hipoglikemia sewaktu menerima
pengobatan hiperglikemia.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Umesh Maharani,MB,BS MRCP (UK),Diabetes Mellitus Type 2, Current Medical
Diagnosis and Treatment 2010 49th edition Lange Medical Publications ,1157-1201
2. Warrell, David A.; Cox, Timothy M.; Firth, John D.; Benz, Edward J., Diabetes
Oxford Textbook of Medicine Ebook, 4th edition (September 15, 2005)
3. Alvin C. Powers Diabetes Mellitus. Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed
2009. Vol. 2 2109-2137
4. Bertram G. Katzung, MD, PhD Pancreatic hormon and antidiabetic drugs Basic &
Clinical Pharmacology 11th ed 2009 Ebook ,Lange Medical Publications
5. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, and William L Isley, MD Diabetes Mellitus, Type 2:
Differential Diagnoses,Workup, Treatment & Medication diunduh pada 28 november
2010 dari http://emedicine.medscape.com/article/117853-diagnosis
6. Ruchi Marthur MD & WILLIAM C. SHIEL JR., MD, FACP, FACR, Diabetes
Mellitus, Type 2 diunduh pada 28 november 2010 dari
http://www.medicinenet.com/diabetes_mellitus/article.htm
7. Dwi Sutanegara ; Darmono dan A.A.G Budhiarta, The epidemiology and management
of diabetes mellitus in Indonesia diunduh pada 28 november 2010 dari
http://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(00)00173X/abstract

21