CHRONIC

HEART
FAILURE
1
9
0
2
1
0
2
1
1 70
Y 30
D
IN 01
W 12
1

A
I
N
A
T
A
E
H
T

TY

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. TKP

Umur

: 56 tahun

Tempat, Tanggal Lahir

: Jakarta. 31 Desember 1956

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Patria Jaya blok A

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Masuk perawatan

: 16 Mei 2014

No. rekam medis

: 12-60-95

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan rekam medis, tanggal 21 Mei
2014, pukul 15.00 WIB.

Keluhan Utama
Sesak sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak tiga bulan yang lalu os merasa sesak pada dada. Sesak
yang dirasakan terjadi terus menerus. Sesak dirasa seperti
tertimpa beban di dada kiri. Pasien apabila berbaring atau tidur
harus diganjal dengan bantal supaya sesak agak menghilang.
Selain itu pasien juga mengeluh cepat capek. Pasien juga merasa
mual namun tidak muntah. Batuk dan pilek tidak ada. Demam
tidak ada. Kaki dirasa bengkak.
OS sudah berobat ke klinik umum namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
gangguan ginjal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Salah satu orang tua pasien meninggal akibat penyakit
jantung.

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitu
Mobilitas (Aktif/ Pasif)

:
:
:
:
:
:

160 cm.
75Kg.
140/80 mmHg.
100 kali/ menit, reguler
360 C (per axilla).
26 kali/ menit,
Abdomino-thorakal
: Compos mentis.
: Tidak ada
: (+) pada keempat ekstremitas
:Piknikus
: Pasif

PEMERIKSAAN JASMANI

Kelenjar getah bening

Submandibula
:
Supraklavikula
:
Lipat paha
:
Leher
:
Ketiak
:
Kepala
Ekspresi wajah
Simetri muka
Pembuluh darah temporal
Rambut

Tidak teraba membesar

Tidak teraba membesar
Tidak teraba membesar
Tidak teraba membesar
Tidak teraba membesar
:Biasa
:Simetris
: Teraba pulsasi
:Warna hitam beruban,
tumbuh merata,
tidak mudah dicabut

PEMERIKSAAN JASMANI

Mata
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lensa
Gerakan mata
Lapangan panglihatan
Tekanan bola mata
Nystagmus

:
:
:
:
:
:
:
:

Tidak ptosis
Anemis -/Tidak ikterik
Jernih
Normal ke segala arah
Normal
Normal per palpasi
Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Mulut
Bibir
Langit langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernafasan
Trismus
Selaput lendir

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak pucat
Utuh, tampak purpura,
Beberapa gigi tanggal
Tidak hiperemis
Normoglosia, bersih
Tidak hiperemis, T1-T1 tenang
Tidak bau
Tidak ada
Tidak hiperemis, tidak bengkak

PEMERIKSAAN JASMANI

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+2 cm H2O
Kelenjar Tiroid
: Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe
: Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Simetris dalam statis dan dinamis

: Tidak tampak kolateral
: Ginekomastia (-)

PEMERIKSAAN JASMANI

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris, statis dan dinamis kanan = kiri

Vokal fremitus melemah, benjolan (-)
Sonor di kedua lapang paru, CVA (-)
Suara nafas melemah

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial dari
linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat,
tidak teraba thrill.
: Batas jantung sulit dinilai
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN JASMANI

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

:
:
:
:
:
:
:
:

Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi

PEMERIKSAAN JASMANI

Perut
Inspeksi

Datar, simetris.
Dinding perut

Supel, nyeri tekan (-),

massa (-)

Hati

Tidak teraba

Limpa

Tidak teraba

Ginjal

Ballotement -/-

Lain- lain

Tidak ada

Palpasi

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Refleks dinding perut

PEMERIKSAAN JASMANI

Anggota Gerak
Normotonus
Eutrofi
Sendi aktif
Gerakan aktif
Kekuatan +5/+5/+5/+5
Edema +/+/+/+
Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Rutin

16 Mei
2014

Nilai Rujukan

Haemoglo
bin

9,8 g/dL

13-18 g/dL

Hematokri
t

29 %

40-52 %

Leukosit

10.400/L

4.800-10.800/L

Trombosit

540.000/L

K+

3,2

3,50-5,50

Na

143

135,0-145,0

Cl

110

90,0-108,0

Ureum

33

10-50 mg/dl

Creatinin

1.63

150.000400.000/L

P : 0,9-1,3 mg/dl
W : 0,6-1,1
mg/dl

Nilai rujukan

Nilai rujukan

Protein total

5,1

6,6-8,7 g/dl

Albumin

2,0

3,8-5,1 g/dl

globulin

3,1

2,8-3,6 g/dl

Gula darah
sewaktu

279

80-100 mg/dl

SGOT

37

P: 10-50 u/l
W : 10-35 u/l

SGPT

29

P : 10-50 u/l
W : 10-55 u/l

Cholesterol

249

<200 mg/dl

Trigliseride

275

<200 mg/dl

 EKG
Dalam batas normal
Foto Thorax
Efusi pleura bilateral
Cor sulit dinilai

RESUME
Ny. TKP usia 63 tahun, Sejak tiga bulan yang
lalu os merasa sesak pada dada. Sesak yang
dirasakan terjadi terus menerus. Sesak dirasa
seperti tertimpa beban di dada kiri. Kaki dirasa
bengkak.

RESUME

Pemeriksaan Fisik
TD 140/80, suara paru melemah pada kedua hemithorax, terdapat
peningkatan JVP 5+2cm, edem pada keempat ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang
Pada foto thorax terdapat efusi pleura bilateral

RESUME

Pemeriksaan Penunjang
Hb 9,8 menurun
Ht 29% menurun
Trombosit 540.000 meningkat
K+ 3,2 menurun
Cl 110 meningkat
Creatinin 1,63 meningkat
Protein total 5,1 menurun
Albumin 2,0 menurun
GDS 279 meningkat
SGOT 37 meningkat
Kolesterol 249 meningkat
Trigliserid 279 meningkat

DIAGNOSA KERJA
Chronic Heart Failure grade III
Efusi Pleura Bilateral
Diabetes Mellitus tipe II

PENATALAKSANAAN

Oksigen 2-3 L/menit

Infus Asering 5 tts/menit
Furosemid injeksi 2x1amp
Spironolacton 2x50mg
ISDN 3x5mg
Aspirin 1x1tab
Ceftriaxon 2gr/hr drip
Ondansentron injeksi 3x4mg

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia

FOLLOW UP
21 April 2014
S : sesak (+), batuk (+)
O :

Keadaan Umum / Kesadaran: TSS, CM

Tekanan Darah : 220/110 mmHg
Nadi
: 95 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Suhu
: 36,9 oC
Saturasi O2 : 95%
Leher
: JVP 5+2 cmH2O
Jantung
: BJ 1-2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Vesikuler melemah
Ekstremitas : Akral hangat, edema pada keempat
ekstremitas

FOLLOW UP

Darah Rutin

9 Februari
2009

Nilai Rujukan

Haemoglobi
n

11,3 g/dL

11,7-15,5 g/dL

Hematokrit

36 %

35-47 %

Leukosit

10.800/L

3.60011.000/L

Trombosit

409.000/L

150.000400.000/L

Kimia
Glukosa
Sewaktu

214

80-100 mg/dL

Protein Total

5,6

6,6-8,7 g/dL

Albumin

2,1

3,8-5,1 g/dL

Globulin

3,5

2,8-3,6 g/dL

FOLLOW UP

Protein total

7,3 g/dL

6-8,5 g/dL

Albumin

4,2 g/dL

3,5-5,0 g/dL

Globulin

3,1 g/dL

2,5-3,5 g/dL

Bilirubin total

1,0 mg/dL

< 1,5 mg/dL

SGPT

19 U/L

< 40 U/L

SGOT

22 U/L

< 35 U/L

Ureum

13 mg/dL

20-50 mg/dL

Kreatinin

0,6 mg/dL

0,5-1,5 mg/dL

Natrium

140 mEq/L

135-145
mEq/L

Kalium

4,0 mEq/L

3,5-5,3 mEq/L

Klorida

104 mEq/L

97-107 mEq/L

FOLLOW UP

A : CHF grade III-IV

P : Oksigen 3-4L/mnit
ARB II: Candesartan 1x8 mg
Glikosida jantung: Digoxin 1x0,125
Agonis selektif reseptor beta-1: Dobuject (Dobutamin HCL) 5
mg
Antikoagulan: Simarc (Warfarin) 1x2 mg
Antagonis reseptor H2: Rantin (Ranitidine) 2x1 IV
DM
(Glibenklamid) 2.5 mg/hr, tingkatkan sebesar 2.5 mg dengan
selang waktu 3-5 hr

D
N
E

F
O

N
O
I
T
A
T
N
E
S
E
R
P

THANK
YOU