BIODATA

I . IDENTITAS DIRI
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.1
0
1.1
1
1.1
2
1.1
3
1.1
4

NamaLengkap (dengangelar)
JabatanFungsional
JabatanStruktural
NIP/NIK/No. Identitaslainnya
NIDN
TempatdanTanggalLahir
AlamatRumah
NomorTelepon/Faks
Nomor HP
Alamat Kantor

L/P
Lektor

NomorTelepon/Faks
Alamat e-mail
Lulusan yang TelahDihasilkan
Mata Kuliah yang Diampu

S-1 = .. orang (sedang membimbing. orang)

S-2 = .. orang (sedang membimbing. orang)
1.
2.
3.
4.
5. dst.

II . RIWAYAT PENDIDIKAN
S-1

S-2

Nama PT
Bidang Ilmu
TahunMasuk
Tahun Lulus
JudulTugasAkhir
NamaPembimbing/
Promotor
III. PENGALAMAN PENELITIAN (BukanSkripsi, Tesis, maupunDisertasi)
No
.
1
2
3
4
5

Pendanaan
Tahun

Judul Penelitian

Sumber

Jumlah
(JutaRp)

5
IV . PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No.

Tahun

Pendanaan

Judul Pengabdian Kepada

Masyarakat

Jumlah
(JutaRp)

Sumber

1
2
3
4
5
V . PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL
No.

Tahun

Judul Artike Ilmiah

Volume/No-mor

Nama Jurnal

1
2
3
4
5

VI. PEMAKALAH SEMINAR ILMIAH (ORAL PRESENTATION)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artike Ilmiah

Waktu dan
Tempat

1
2
3
4
5

VII. PENGALAMAN PENULISAN BUKU

No.

Tahun

Judul Buku

Jumlah
Halaman

Penerbit

1
2
3
2

4
5
VIII. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI
No.

Tahun

Judul/Tema HAKI

Jenis

Nomor P/ID

1
2
3
4
5
IX . PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER
No.

Tahun

Fokus Bidang Review

Institusi Penyelenggara Program

1
2
3
4
5

X . PENGHARGAAN YANG PERNAH DICAPAI

No.

JenisPenghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
4
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya. Demikian biodata ini saya buat
dengan sebenarnya.

..,....
Hormat saya,

..
NIP/NIK/dst.
3