Hari Anggoro Dwianto

BEDAH DARURAT Vs PROBLEM UTAMA ANESTESI

Waktu yang sangat terbatas, agar laik di bedah

Bahaya aspirasi yang dapat mengakibatkan mortalitas

(+ 50 75%)
Mortalitas / mordibitas karena aspirasi :
a. Obstruksi jalan nafas oleh : aspirat padat, sehingga
terjadi gangguan ventilasi perfusi di alveoli.
Dapat terjadi :
- Hypoxia
- Atelectosis
- Pneumoni

b. Aspirasi cair (asam lambung)

- Terutama kasus obstetri, pH < 2,5 mendelson syndrome
- Untuk menetralkan as lambung dapat diberikan magnesium
trisilicat 15 cc sebelum pembedahan (antara 15 45 menit)
Kasus2 bedah darurat amat bervariasi :
- Mulai dengan PS 1 s/d 5 D, dari penyakit infeksi s/d trauma
Misal dari penyakit :
Appendicitis acute
Hernia incarcerata
Invaginasi
Graviditas extra uteri yang terganggu
Amputasi gangrene DM
Congenital anomali
dll

Trauma :
K.L.L. (Blunt trauma)
Luka bacok / tembak (penetrating)
dll
Pada trauma: untuk menekan mortalitas dan mordibitas diberikan
kursus seperti ATLS (Advanced Trauma Life Support) dari
American College of Surgeon
USA: 140.000 penderita per tahun mengalami kecelakaan yang fatal
(Th. 1988)

KEMATIAN AKIBAT TRAUMA : (TRIMODAL DISTRIBUTION)

1. Detik s/d menit setelah trauma
Misal :
- Lacerasi hepar
- Lacerasi pembuluh darah besar aorta & brain stem
2. Pada 1 2 jam setelah trauma disebut Golden Hour
Oleh karena
- Lacerasi lien / hepar
- Hematoma cerebri
- Hematoma thorax
- Perdarahan masive
3. Kematian dalam hitungan hari
s/ d minggu setelah trauma
- Sepsis
- MOF(Multiple Organ Failure)

KIAT MENGATASI KEADAAN DARURAT

(Ten Golden Rules)
1. Persiapan pra bedah yang adekuat a.l.:
Bila syok atasi hemodinamik s/d stabil
Misal :
- Dehidrasi berat (3rd space loss)
- Perdarahan
2. Cegah aspirasi, dengan puasa yang cukup
(pada op yang dapat ditunda). Awas :
Pengosongan lambung akan lambat setelah trauma & stress
(+ 10 12 jam lebih lama setelah trauma)
Pasang NGT no. 18 20 f, berikan antasida & berikan H 2 antagonist
Misal :
Ranitidin untuk menekan secresi, volume cairan dan
meningkatkan pH

Faktor yang menghambat pengosongan lambung :

a. Reflex somatic dan nyeri visceral
Misal :
Persalinan
Trauma fisik
Peritonitis dll
b. Obstruksi pylorus dan usus
c. Aerophogia, dilatasi lambung
d. Penyakit sistemik yang berat
3. Posisi meja operasi saat induksi :
Head up (anti trendelenburg)
Head down (trendelenburg)
(=C.I. Pada ICP yang tinggi)
4. Obat anestesi dan alat anestesi harus siap saat induksi
Alat ventilasi (bantu nafas)
Obat untuk CPCR

5. Alat penghsiap (fungsi hisap kuat)

6. Bebaskan jalan nafas
Dengan atau tanpa alat
Misal :
- Tripple airway monuoevre
- Oropharyngeal / nasopharyng
7. Siap melakukan pemberian nafas buatan
(Alat anestesi selalu tersedia untuk memberikan nafas buatan)
8. Pasang iv cath dan harus berfungsi baik (Vena harus terbuka)
9. Monitoring, BP, nadi, precordial, stetosocpe
Bila ada : Pulse oximeter (SpO2)
EKG
10. Saat induksi asisten membantu menekan cricoid
(sellicks monuoevre)

STABILISASI HEMODINAMIK
1. Perdarahan :

Bila perdarahan di luar (external)

Misal : luka bacok ditangan dilakukan penekanan sehingga
perdarahan berhenti

Pada perdarahan yang hebat (profused haemurorhage) / pra syok

segera dipasang iv cath no. 18 20 F.
Kalau perlu dipasang 2-3 iv line, berikan cairan kristaloid RL / NaCL
fisiologis dengan perkiraan 2 4 x vol darah yang hilang

Cairan coloid diberikan sesuai jumlah darah yang hilang

Syok karena perdarahan = syok hypovolemik

P.U.nya kehilangan volume darah efektif + 30 % dari EBV
Normal EBV : + 60 70 ml / kg BB
Darah diberikan apabila (Transfusi)
1. Setelah pemberian cairan, T/N dan perfusi perifer tetap jelek
2. Hb kurang dari 7 g/dl (kemampuan darah untukj membawa
oxygen sudah berkurang)
Available oxygen = Q X SaO2 X Hb X 1, 34
(Q = C.O)
3. Perdarahan sudah dikuasai :
Misal : sumber perdarahan sudah ditemukan dan dihentikan
Setelah pemberian cairan dan darah akan ditandai dengan perbaikan
Perfusi (hangat, kering dan merah).
Tensi meningkat, nadi turun dan produksi urine meningkat
(Prod. Urine > 1 mg/kg/ jam)

2. Stabilisasi hemodinamik pada kehilangan cairan tubuh :

Cx kehilangan cairan tubuh :
1. Intake yang kurang
- Puasa lama
- Muntah2
- Sakit lama
2. Output yang berlebihan, transudasi cairan ke lumen usus dan
peritonitis.
Edema pada peritonerum
1 mm2 edema peritoneum dapat kehilangan cairan + - 1 lt
Rehidrasi pada dehidrasi sedang s/d berat :
Berikan cairan cristaloid 20 40 ml/kgBB/jam
Bila setelah pemberian tersebut belum ada tanda2 perbaikan
dapat diulangi dengan bolus 20 ml/kgBB/jam

DEHIDRASI BERAT = (

SYOK )

Cairan kritaloid : 20 40 ml / kg / BB / jam

s/d perbaikan perfusi, T / N, urine produksi
Operasi dapat dilaksanakan ( laik bedah )

BILA OPERASI TDK DILAKUKAN, PEMBERIAN

CAIRAN DPT DILANJUTKAN SBB.
sisa defisit diberikan : 6 7 jam
sisa defisit
: 16 jam berikutnya
Untuk dewasa perlu ditambah kebutuhan cairan
Normal per hari + 50 ml / kg / BB 24 jam

Contoh :
Penderita obstruktif ileus BB + 50 kg dgn dehidrasi sedang
+ 10% BB
Perhitungan :
a. Defisit cairan : 10% X 50 kg = 5000 ml
b. Kebutuhan cairan / hari 50 X 50 ml = 2500 ml
c. Andaikan perkiraan cairan yg masih akan hilang + 1000 ml /hari
b + c = 1000 + 2500ml = 3500/24 jam = 150 ml/jam
Cara pemberian :
Tahap I
: RL = 20 40 ml / kg / BB / jam
= 1000 2000 ml dalam 1 2 jam
Tahap II

: RL = X (5000 2000) dalam 6 7 jam = 250 ml / jam

cairan maintenance = 150 ml / jam
jumlah = 150 + 250 ml = 400 ml / jam
(dalam 6 7 jam)

Tahap III

: RL X (5000 2000) dalam 16 jam = 100 ml / jam

cairan maintenance = 150 ml / jam
jumlah = 250 ml / jam

PROSEDUR ANESTESI
I. Anestesi Regional
Axillary

Block plexus brachiales

Supraclavic

IVR (Biers block)

SAB
Epidural anestesia

II. Anestesi umum

UNTUK OPERASI DENGAN ANESTESI REGIONAL

Extremitas atas :

IVR (dengan double manset)

Axillary block

Supracalavicula block
Pada IVR :

Dengan xylocain 0,5 % tanpa adrenalin

Dosis : 3 mg/kg
Kontra indikasi :
1. Fr lengan atas manset
2. Cellulitis
3. Penyakit pembuluih darah
4. Hs xylocain
5. Anak2 < 10 tahun
6. Alat2 yang tidak memenuhi standard anestesi

KEUNTUNGAN IVR :
1. Mudah dan murah
2. Daerah operasi tidak berdarah
Block axillary / supraclavic
Obat: xylocain 1-2 % + 0,2 mg Adran.
Dosis dengan adrenalin : 7 mg/kg BB
tanpa adrenalin : 3 mg/kg (plain)

ANESTESI UMUM
I. Premedikasi ?

Pada PS 1, 2, 3 D beri premed yang adekuat

- Sedasi tanpa depresi

Pada PS 4-5 D premed tidak diperlukan

II. Induksi anestesi

III.Maintenance anestesi

PREMEDIKASI MEDIKAMENTOUS :
1. Antisialogog (Sulfas atropin)
Alkaloida atropa belladonna
Anti vagal reflex (pada halothane)
Menghambat sekresi yang berlebihan pada pemakaian ether
Dosis : 0,5 mg im
Pada anak2 : 0,015 mg/kg. 1 jam sebelum operasi
2. Narkotik
Diberikan bila penderita dengan nyeri pra bedah
Misal :
- Frakture femur
- Lacerasi luas
Bila disertai trauma kepala narkotik jangan diberikan

Dosis :
Pethidin 1 mg / kg BB / im
Pada pemberian narkotik penderita dapat terjadi
nausea
3. Sedatip
Lebih baik tidak diberikan, karena lebih baik penderita
tetap sadar
Diazepam (valium)
Butyrophenon (droperidol)

II. INDUKSI :
1. i.v. (Pentothal / midazolam / propofol)
Ketamin
2. i.m. (ketamin)
3. Inhalation induction
- Halothan
- Sevofluran

Sebelum induksi :
Berikan oxigenasi 100 % selama 3-5 menit, tanpa ada
kebocoran dengan aliran O2 8-10 liter / menit
a. Pentothal dosis tidur 4 5 mg / kg BB
b. Ketamin dosis :
iv : 1 2 mg / kg
im : 8 mg/kg
c. Propofol: (Diprivan) (tahun 1977)
Dosis : 1 2.5 mg / kg
d. Midazolam (water soluble benzodiazepine)
Dosis : 0,15 0,3 mg/kg BB
Anterograde amnesia +
Drowsiness +
Perparat : Dormicum

III. MAINTENANCE ANESTESI

1. Total intra venous anestesia
(TIVA)
2. Inhalational anestesia :
Ether
Halothane
Enflurane
Isoflurane
Sevoflurane
Desflurane

TIVA :
Airway control paling utama penderita dapat dipasang
endotracheal tube atau sungkup laryng (laryngeal mask)
Dengan :
- Pentothal c narkotik
- Ketamin
- Propofol c narkotik
Dengan sungkup laryng :
Penderita mutlak harus puasa

PROPOFOL (TIVA)
Distribusi cepat (T 2 8 menit)
Eliminasi T 56 109 menit
Excresi dalam bentuk glucoronide di ginjal
Sifatnya sangat lipophilic
Post anestesi
Baik mental dan fisik kembali normal dalam 1 2 jam
Penimbunan di ruang ke 3 (third compartment) sangat pelan
dan akan timbul dalam beberapa jam s/d hari
Clarance tergantung blood flow di hepar
Dianjurkan untuk penderita - penderita gemuk dosis
infusi lebih pelan daripada penderita yang kurus

 Pharmakodinamik :
Dose related untuk surgical anesthesi
Depresi nafas, dose related pada konsentrasi di darah
diatas 10 g/ml
Laryngospasme jarang dibanding pentothal
Cardio vascular depresi, penurunan systemic vascular resistanse
(SVR) + 30 % dengan bolus 2 mg/kg
Pada sindroma sick sinus dapat terjadi flutter atrial
Hubungan dengan anestesi inhalasi (volatile)
Menurunkan MAC s/d 100 % pada pemakaian dosis TIVA

KETAMIN (TIVA)
Pada pemberian dapat timbul keadaan yang disebut
Dissociative anesthesia tidurnya berbeda dengan obat
anesthesi yang lain
Efek kerja dapat terjadi dalam beberapa menit baik iv/im,
hal ini oleh karena blok yang terjadi pada reseptor NMDA
(s/d 15 menit)
Analgesianya berlangsung cukup lama s/d pasca bedah
PADA CARDIOVASCULAR
Tensi baik cystole & diastole
Nadi (stimulasi myocard)
Vasocontriksi systemik & pulmonal

RESPIRASI :
Depresi dapat terjadi pada dosis sangat besar
Walaupun airwaynya bebas dan reflex baik tidak dijamin
bebas aspirasi
Hypersalivasi sangat mengganggu
PEMAKAIAN KLINIK
Dosis 1 2 mg / kg iv
Dosis lang mg/kg
TIVA ketamin (maintenance) 4 mg / kg / jam dengan
larutan ketamin 1 mg/ml

INDUCTION
PREMEDICATION
Loss of
Pre surgical
consciousness
anesthesi
im

Inhalasi
Diazepam
0,15 mg/kg
Pethidin
1 mg / kg
Atropin
0,01 mg/kg

Antacida

Inhalasi

MAINTENANCE
Inhalasi

- Ether
- Hal.
- Isofl.
- Sevofl.
Intubasi
Apnea
Intravenous
- Pentoth.
- Propofol
- Ketamin

Intravenous
- KET
- Propofol
- Pentoth

Intravenous