PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT :
I.

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : ___________________ ( L / P )
Tanggal Pengkajian : ___________________
Umur : ___________________
No. R.M
: ___________________
Informan : __________________________
II. ALASAN MASUK
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3.
Pelaku/ Usia Korban/ Usia
Saksi / Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak
Hubungan Keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/ perawatan
Masalah Keperawatan : ________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD : ___________ N : ____________ S : _________ P : __________

2. Ukur
: TB : ___________ BB : ____________
3. Keluhan fisik
Ya
Tidak
Jelaskan : ____________________________________________________
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan : ____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri : ____________________________________________________
______________________________________________________
b. Identitas
: ______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Peran
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
d. Ideal Diri
: _______________________________________________________
______________________________________________________
e. Harga Diri
: ______________________________________________________
______________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ___________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
____________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak
Cara berpakaian tidak
Sesuai
sesuai
Jelaskan
: _________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus Asa
Khawatir

Gembira
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif
Curiga
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan Perabaan Pengecapan

Penghidu
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Gangguan asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan pembicaraan/
perservarasi
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Waham :

Fobia
Ide yang terkait

Hipokondria
Pikiran Magis

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi :
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu
berhitungsederhana
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : ________________ s/d ______________

Tidur malam lama : ________________ s/d ______________
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja
Transportasi

Lain-lain
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
VIII.MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
IX.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan

_______________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ____________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit
fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ____________________________________________________
____________________________________________________
Terapi medik
: ____________________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
..................................................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
___________________________________
Mahasiswa,

___________________________________
NIM :

ANALISA DATA
N
o

Data

Masalah keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien
Ruangan
No.RM
N
o

:
:
:

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Kriteria evaluasi

Intervensi

Paraf

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien :
Ruangan
:
No. RM
:
Tanggal

No. Dx

o. Data Masalah

Implementasi

Evaluasi

Paraf

RRRREEEEErRENCANA RRRR
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktik)
1. KASUS (Masalah Utama)

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

3. a. POHON MASALAH

b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Setiap Hari)
A. PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien
...

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Khusus

Tindakan Keperawatan

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
Salam Terapeutik

..........................
Evaluasi/ Validasi

....
Kontrak : Topik .
Waktu ...
Tempat .
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
a. ...
b. ..
c. ....................
d. .dst.

TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)

...................................................................................................
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)

Kontrak yang akan datang :

Topik .
Waktu .
Tempat ..