FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. Pengumpulan Data
A.

Identitas Klien
Nama

Nama Suami

Umur

Umur

Suku / Bangsa

Suku

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

No Register

Tgl. MRS

Tgl. Pengkajian

B.

Anamnesa
1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kunjungan ke
Keluhan keluhan
Riwayat Menstruasi
Haid pertama
Teratur / tidak teratur
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Sifat darah
Dismenorrhoe

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu.

No

Umur

Usia
Kehamila
n

Jenis
Persalina
n

Komplikasi
Ibu Janin

Penolon
g

PB/B
B

Bayi
Keadaan

1
2
3
4

4.

Riwayat Kehamilan ini

Trimester I

Trimester II

Trimester III

HPHT
:
Taksiran Persalinan
:
Keluhan keluhan
:
: ( ) Mual dan Muntah.
: ( ) Hiperemesis Gravidaru.
: ( ) Pusing / sakit kepala.
: ( ) Letih / lesu.
: ( ) Tidak ada nafsu makan.
: ( ) Lain lain .
: ( ) Pusing / sakit kepala
: ( ) Letih / lesu.
: ( ) Konstipasi.
: ( ) Obstipasi.
: ( ) Nyeri saat BAK.
: ( ) Inkontinensia urine.
: ( ) Lain lain ..
: ( ) Penglihatan kabur.
: ( ) Ekstremitas oedema.
: ( ) Pusing / sakit kepala.
: ( ) Sesak napas
: ( ) Konstipasi.
: ( ) Obstipasi.
: ( ) Inkontinensia urine.
: ( ) Kejang.
: ( ) Lain lain ..

Laktasi

Nifas
Keadaan

5.

6.

Pergerakan anak pertama kali :

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan

anak 24 jam terakhir : . Kali
( ) < 10 kali
( ) 10 20 kali
( ) > 20 kali
Bila pergerakan < 20 kali dalam 24 jam,
dengan frekuensi :
( ) < 15 menit
( ) > 15 menit
Diet makan
Makan sehari hari
:
Perubahan makan yang dialami
:
Pola eliminasi.
BAK
: .
BAB
: .
Aktifitas sehari hari
Pola istirahat / tidur
: .
Seksualitas
: .
Pekerjaan
: .
Imunisasi
Imunisasi I ( tanggal )
: .
Imunisasi II ( tanggal )
: .
Kontrasepsi.
Kontrasepsi yang pernah digunakan
: .
Keluhan
: .
Riwayat Penyakit Sistemik yang pernah diderita
Jantung
.
Ginjal
: .
Asma / TB Paru
.
Hepatitis
.
Epilepsi
.
Riwayat gemeli
.
Lain lain
: .

Riwayat Penyakit Keluarga

.
Jantung

:
:
:
:

:
: .

Hipertensi
DM
Riwayat gemeli
Riwayat Makrosomia

7.

: .
: .
: .
: .

Riwayat operasi ( Medical Surgical )

( ) tidak
Jenis operasi

8.

) Ada

: .........................................

Riwayat Sosial
Status perkawinan
Umur
Lamanya perkawinan
Kehamilan ini
( ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
( ) diterima
( ) tidak diterima
Perasaan tentang perkawinan ini

C.

: (

: .
: .
: .

: .

Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif )

Tanda tanda vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Pernafasan
BB sebelum hamil

: .. mmHg
: .. x / menit.
: .. x / menit.
: .. kg

LILA
: . cm.
TB
: . cm.
Suhu
: . o C.
BB sekarang : . Kg.

Wajah
Oedema
Conjungtiva
Sklera

:(
:(
:(

(
(
(

) tidak ada
) anemis.
) ikterik.

(
(

) tidak ada
) tidak ada.

(
(
(
(
(

) tidak simetris.
) tidak menonjol.
) tidak.
) tidak keluar.
) kurang.

) ada
) tidak anemis
) tidak Ikterik

Leher
Pembesaran kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar limpa
Dada
Bentuk payudara
Putting susu
Hiperpigmentasi
Colostrum
Kebersihan
Abdomen

:(
:(
:(
:(
:(

:(
:(

) simetris.
) menonjol.
) ya.
) keluar.
) cukup.

) ada
) ada

Besar perut sesuai dengan usia kehamilan

: ( ) ya
( ) tidak.
Bekas luka / operasi
: ( ) ada ( ) tidak ada.
Gravidarum striae
: ( ) ada ( ) tidak ada.
Palpasi uterus
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:

Posisi janin
Pergerakan janin
Auskultasi
DJJ
Frekuensi

D.

:
:(
) ya
( ) tidak ada
: .. tempat : .
:....teratur / tidak teratur ....

Genetalia
Vulva dan vagina
Varises
Luka
Kemerahan
Nyeri
Kebersihan

:(
:(
:(
:(
:(

Perineum
Bekas luka / luka parut
Lain lain

: ( ) ada
( ) tidak ada.
:

Ekstremitas
Oedema tangan/jari
Oedema kaki
Varises tungkai

:(
:(
:(

)
)
)
)
)

ada
ada
ada
ada.
cukup.

) ada
) ada
) ada

(
(
(
(
(

(
(
(

)
)
)
)
)

tidak ada.
tidak ada.
tidak ada.
tidak ada.
kurang.

) tidak ada
) tidak ada
) tidak ada

Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif ).

Pemeriksaan Laboratorium
Hb
:
Ht
:
Gol Darah
:
Rhesus
:
Gula darah sewaktu
:
VDRL
:
Proteinuria
:

II. Analisa Data

No

Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah Keperawatan

III. Prioritas Masalah Keperawatan.

1.
2.
3.
IV. Diagnosa Keperawatan.
1.
2.
3.
V. Rencana Keperawatan.
No

DP

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

Rasional

Paraf

VI. Implementasi Keperawatan.

No

DP

Implementasi

Paraf

VII. Evaluasi Keperawatan / Catatan Perkembangan.

No

DP

Evaluasi

Paraf

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
I. Pengumpulan Data
A.

Identitas
Nama
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Register
Tgl. MRS
Ruangan

B.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nama Suami :
Umur
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Pukul
:

Anamnesa ( Data Subjektif ).

Pada tanggal
:
Pukul
:
1.
Alasan utama masuk kamar bersalin
2.
Tanda tanda inpartu

Kontraksi
: . Sejak tanggal :
pukul.

Frekuensi
: . X 10 menit.

Lamanya
: .. kekuatan
.

Lokasi ketidaknyamanan
Pengeluaran pervaginam

Jumlah

Darah lendir : ( ) ada

Air ketuban
: ( ) ada
: . Warna

(
(

) tidak
) tidak


Jumlah
3.

Darah
: ( ) ada
: . Warna

) tidak

Masalah masalah khusus.

( Tanyakan hal hal yang berhubungan dengan faktor resiko /
predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami ):

....

4.

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT
:
Usia kehamilan
: ..minggu
G.P.A..
ANC
: Teratur/tidak teratur,Frekwensi : Kali
Jumlah anak yg ada:
Masalah dlm kehamilan sekarang : ...

5.

Riwayat Imunisasi
Imunisai TT
: ...................................................................................
Imunisasi TT II : .

6.

Pergerakan janin dlm 24 jam terahir : ( ) ada

tidak ada
7.

Makan dan minum terahir,pukul

:
.
Jenis makanan
: .

8.

Buang air besar terahir,pukul

.

9.

Buang air kecil terahir,pukul

.

10.

Istirahat / tidur
.

11.

Psikologis (rasa cemas,tegang,koping yg tdk efectif) :

.

12.

Pemakaian obat selama kehamilan : ( ) ya

( ) tidak
Jenis obat

13.

Riwayat alergi
: ( ) ada
( ) tidak
Jenis alergi :

14.
No

umu
r

Riwayat kehamilan.persalinan, dan nifas yang lalu

Usia
kehamilan

Jenis
persalinan

Kompilkasi
Ibu

janin

Penolong

Bayi
PB/BB

nifas

Keadaan

laktasi

keadaan

1
2
3
4

Data Kesehatan
1. Riwayat penyakit yg pernah diderita
TBC
Malaria
Hipertensi
Lain lain

: ..
Ginjal
: ............
: ..
Jantung : .
: DM
: ..........................
:

2. Riwayat Operasi ( Medical Surgical ) : ( ) Ada

Jenis operasi
: .

( ) Tidak

3. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi
: Jantung
: .............
DM
: ... Retardasi mental : ..
Kelainan darah : Kelainan congenital : ................
Kelahiran kembar : ..
Lain lain
:
4. Riwayat penggunaan obat dan bahan bahan lain
Merokok
Minum alkohol
Narkotika

: .
: .
:......

Minum jamu selama hamil

Suami perokok, alkoholik,narkotika

: .
: .

5. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB
Pernah menjadi akseptor KB
Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai
Lamanya ber KB
Alasan berhenti
Jumlah anak yang diinginkan
C.

Pengkajian Psikologis

D.

:
:
:
:
:
:

Kehamilan yang direncanakan.

Persiapan yang dilakukan
Pengalaman melahirkan sebelumnya
Rencana merawat anak
Nilai budaya dalam menghadapi persalinan

: ya / tidak
:
:
:
:

Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif )

Laporan Kala I
Keadaan Umum

Keadaan emosional
Tekanan darah
Pernafasan
Tinggi badan
BB sebelum hamil

:
: mmHg
: x / menit
: cm
: kg

Suhu
: oC
Denyut nadi : x /mnt.
LILA
: .. cm.
BB sekarang : .. kg.

Wajah
Oedema
Cloasma gravidarum
Conjungtiva
Sklera

:(
:(
:(
:(

) ada
) ada
) tidak anemis
) tidak Ikterik

(
(
(
(

)
)
)
)

tidak ada
tidak ada
anemis.
ikterik.

Leher
Pembesaran kelenjar tyroid
Pembendungan vena jugularis
Pembesaran kelenjar limpa

:(
:(
:(

) ada
) ada
) ada

(
(
(

) tidak ada
) tidak ada
) tidak ada.

) tidak simetris.

Dada
Bentuk payudara

:(

) simetris.

Putting susu
Hiperpigmentasi
Colostrum
Kebersihan

:(
:(
:(
:(

) menonjol.
) ya.
) keluar.
) cukup.

(
(
(
(

) tidak menonjol.
) tidak.
) tidak keluar.
) kurang.

Abdomen
Besar perut sesuai dengan usia kehamilan
Bekas luka / operasi
: ( ) ada
Gravidarum striae
: ( ) ada

:(
(
(

) ya
( ) tidak.
) tidak ada.
) tidak ada.

Palpasi uterus
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV

:
:
:
:

Taksiran Berat Janin

Kontraksi
Mulai kontraksi
Interval
Frekuensi
Kekuatan

: .. gram
: ( ) ada
( ) tidak ada
: ..
: ..
: . X / 10 menit
: ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah.

Auskultasi
DJJ
Frekuensi
Irama

:( )+
(
: / menit
: ( ) teratur

Genetalia
Vulva dan vagina
Varises
Luka
Kemerahan
Nyeri
Kebersihan
Bekas luka / luka parut
Lain lain

: ( ) ada
( ) tidak ada.
: ( ) ada
( ) tidak ada.
: ( ) ada
( ) tidak ada.
: ( ) ya
( ) tidak ada
: ( ) cukup
( ) kurang
: ( ) ada
( ) tidak ada
:

)-

Tempat
(

) tidak teratur.

Pengeluaran pervaginam : ( ) ada

( ) tidak ada
Jenis
:(
) ketuban
waktu pecah : .
Warna
: .
Jumlah
: .
Bau
: .
(
) darah :
Karakteristik : .
Jumlah
: .

Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi
: pukul : .. Wib, oleh : ..
Posisi cervix
: ( ) posterior (
) anterior
Pendataan
: .
Dilatasi / pembukaan : . Cm.
Ketuban
: .
Presentasi janin
: .
Penunjuk
: ..
Penurunan
: Hodge : ( ) H1
( ) H II
(
) H III
Ekstremitas
Oedema tangan/jari
Oedema kaki
Varises tungkai
Refleks patella
E.

: ( ) ada
(
: ( ) ada
(
: ( ) ada
(
: ..

) tidak ada
) tidak ada
) tidak ada

Pemeriksaa Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
: .
Kimia darah
: .
Faktor rhesus
: .
Urinalisa
: .
Serologi
: .
USG
: .
Laporan Kala II
Waktu persalinan
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi
Posisi cervix
Dilatasi
Pemendekan cervix
Presentasi janin
Posisi janin
Hodge
Status selaput ketuban

: .
:
: . Pukul : Wib, oleh : .
: ( ) posterior ( ) anterior
: .. cm.
: .. %.
: ..
: ..
:( )HI
( ) H II
( ) H III
:( )+
( )

Laporan Kala III

Waktu mulai kala III

Tanda tanda lepas plasenta

( ) bentuk uterus bundar.
( ) terjadi perdarahan.
( ) tali pusat memanjang.
( ) naiknya fundus uteri.

Tipe kelahiran plasenta

( ) spontan.
( ) manual.

Kondisi plasenta
( ) Normal
: Katiledon
Selaput ketuban
Panjang tali pusat
Ukuran
Berat plasenta

:
:
:
:
:

Laporan Kala IV ( 2 jam Postpartum )

Tanda tanda
Tekanan darah
: mmHg
Suhu
: o C.
Pernafasan
: x / menit.
Denyut nadi
: x / menit.
Tinggi fundus uteri
:
Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan
:
Jumlah
:(
) < 500 cc (
) > 500 cc.

Kondisi perineum
( ) utuh
( ) tidak utuh
Hematome
Warna vulva dan perineum

:(
:(
:(
:(

) robekan, derajat : ..
) episiotomi
) ya
( ) tidak.
) kemerahan ( ) tidak.

II. Analisa Data

No

Data
Kala I :

Kala II :

Kala III :

Kemungkinan Penyebab

Masalah Keperawatan

Kala IV :

III. Proritas Masalah Keperawatan.

1.
2.
3.
IV. Diagnosa Keperawatan.
1.
2.
3.
V. Rencana Keperawatan.
No

DP

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

Rasional

Paraf

VI. Implementasi Keperawatan.

No

DP

Implementasi

Paraf

VII. Evaluasi Keperawatan / Catatan Perkembangan.

No

DP

Evaluasi

Paraf