FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

I.

Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suka bangsa
Alamat

: ....
:
:
:
:
:
:
:
.
:
:
:

Tgl MRS
Tgl pengkajian
Diagnose medis
Ruang rawat
2. Identitas penanggung jawab
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Alamat
:
Hubungan dg klien
:
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama (alas an klien masuk RS)

2. Riwayat kesehatan saat ini

P:
Q:
R:
S:
T:
3. Riwayat kesehatan masa lalu (berisikan penyakit yang pernah diderita)

4. Riwayat kesehatan keluarga (berisikan penyakit yang pernah atau sedang didertita)

5. Genogram (dengan symbol)

a. Riwayat penyakit keturunan

b. Riwayat penyakit menular

6. Pola aktivitas sehari-hari

N
o
1.

2.

Pola aktivitas

4.

Saat d RS

Pola nutrisi
- Makan, frek .
- Minum ..
- Nafsu makan
Pola eliminasi
- BAB, frek ..
Konsistensi
Masalah
-

3.

Sebelum MRS

BAK,frek ...
Warna
Bau
Masalah

Pola tidur
- Malam . jam
- Siang ... jam

5.
Aktivitas .
Personal hygiene
- Mandi .
- Gosok gigi .
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanggal
b. Keadaan umum
c. Kesadaran
d. Tanda vital
Suhu
Pols

:
:
:
: .0 C
: x/menit

e.
f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

o.

RR
TD
Tinggi badan
Kepala
- Bentuk
- Warna rambut
- Kebersihan
- Ekspresi wajah
Mata
- Bentuk
- Penglihatan
- Pupil
- Sclera
- Konjungtiva
Telinga
- Bentuk
- Pendengaran
- Cairan telinga
Hidung
- Bentuk
- Penciuman
- Kebersihan
Mulut
- Gigi
- Bibir
- Lidah
- Kebersihan
Leher
- Bentuk
- Gerakan
- Kebersihan
Kulit
- Turgor
- Warna kulit
- Penyakit kulit
- Kebersihan
Dada & paru-paru
- Bentuk
- Frek napas
- Sesak napas
- Batuk
- Sputum
Cardiovaskuler
- Frek nadi
- Irama jantung
- Odema ferifer
Abdomen
- Bentuk
- Keadaan
- Nyeri
- Bising usus
- Hati

: x/menit
: mmHg
: cm

Berat badan

: kg

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: ....
:
:
:
:

p. System saraf
- Aktivitas motorik
- Persepsi
- Tonus otot
q. Genitalia
- Kebersihan
- Odema
- Varises
- Anus
r. Ekstremitas atas
- Bentuk
- Gerakan
s. Ekstremitas bawah
- Bentuk
- Gerakan
t. Data penunjang
a. Hasil lab

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b. Hasil rontgen

:
.
:

c. Lain-lain

Analisis data
N
o

Data

Kemungkinan penyebab

III.

Prioritas masalah
1. .
2.
3.

IV.

Diagnosa Keperawatan
1. ..
2. ..
3. ..

V.

Rencana keperawatan
N
o

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

Masalah keperawatan

rasionalisasi

Paraf

VI.

Implementasi
N
o

VII.

Diagnosa keperawatan

Implementasi

Paraf

Evaluasi

Paraf

Evaluasi/Catatan perkembangan
N
o

Diagnose keperawatan
S:

O:
A:

P:

SKALA PENILAIAN TINGKAT PENGUASAAN KETERAMPILAN

Skala
5
Mandiri
4
Disupervisi
3
Dibantu

2
Marginal
1
Tergantung

Kualitas
Menguasai, terkoordinasi, percaya diri,
waktu yang diperlukan efisien.
Terkoordinasi, membutuhkan energi
dan waktu tambahan dalam rentang
yang bias ditoleransi
Terampil dalam beberapa tahapan,
kurang efisien dan kurang
terkoordinasi, memerlukan waktu dan
energy yang lebih banyak.
Tidak terampil, tidak efisien, tidak
terkoordinasi, perlu waktu dan energy
yang sangat banyak
Tidak mampu melakukan prosedur
sesuai prinsip dan kondisi yang
dihadapi, tidak percaya diri, tidak
efisien

Bantuan
Tidak perlu
Sesekali memerlukan petunjuk
verbal
Sesekali membutuhkan arahan
berupa lisan dan tindakan

Membutuhkan arahan verbal

terus menerus
Membutuhkan arahan lisan dan
tindakan selama proses

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP

PESERTA DIDIK PADA PRAKTIK KINIK KEPERAWATAN

Nama

: ..

NIM

: .

Ruang praktik

: .

Tanggal penilaian

No
1.

2.

3.

4.

Aspek yang dinilai

Disiplin :
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai
kempetensi/tujuan pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
Tanggung jawab :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung
jawabnya dengan baik
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Menaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
Inisiatif :
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan PKK
3. Proaktif selama mengikuti PKK
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
Kreativitas :
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan
PKK
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan
PKK
3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan PKK

Nilai

5.

Kerjasama :
1. Dapat bekerja sama dengan teman
2. Dapat bekerja sama dengan klien dan keluarga
3. Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim perawat ruangan
4. Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim kesehatan lain
Jumlah

Kriteria panilaian :

Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai

Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x 100 %

20

Palembang,..
Pembimbing

()

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: ..

NIM

: .

Ruang praktik

: .

Tanggal penilaian

No
1.

2.

3.

5.

Aspek yang dinilai

Pengkajian :
1. Data lengkap , komprehensif dan valid sesuai kondasi klien
2. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokkan data senjang, identifikasi
penyebab dan rumusan masalah dengan benar
Diagnosa keperawatan :
1. Rumusan diagnose ditulis dengan benar (memuat
unsure,masalah, penyebab dan data yang mendukung)
2. Diagnose keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan
prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnose keperawatan
4. Penulisan diagnose keperawatan dilengkapi dengan tanggal
ditemukannya DP dan rencana dipecahkan serat paraf peserat
didik
Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnose
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan
klien
Implementasi :
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksanaan tindakan tersebut

Nilai

6.

Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnose keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evalausi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien
dan paraf pelaksana evaluasi tersebut

Kriteria panilaian :

Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai

Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x 100 %

20

Palembang,..
Pembimbing

()

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

MAHASISWA PADA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Nama

: ..

NIM

: .

Ruang praktik

: .

Tanggal penilaian

No

Aspek yang dinilai

1.

Pengkajian (20%) :
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap
pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan
sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan
benar dan valid
Diagnosa keperawatan (10%)
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan
masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi
penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan
prioritas masalah dengan benar
Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan criteria evaluasi dengan
SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
Implementasi (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan
sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar

2.

3.

4.

Nilai

Bobot
20

10

20

30

Nilai x
bobot

5.

6.

Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan
dan criteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil
evaluasi
Responsi (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekeurangan sesuai dengan
feedback
Jumlah

10

10

Kriteria panilaian :

Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai

Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x 100 %

20

Palembang,..
Pembimbing

()