Tanggal/bulan/tahun :

No. Rekam Medis bayi :

REKAM MEDIS BAGIAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT DUSTIRA

KETERANGAN UMUM
1. No. Rekam Medis ibu
:
2. Nama ibu
:
3. Umur Ibu (tahun) :
1. < 20
2. 20 - 25
3. 25 29
4. 30 34
5. >35
4. Golongan darah ibu :
A
2. B
3. AB 4. O
Rhesus:
1. (+)
2.(-)
5. Pendidikan ibu :
1.
Tidak sekolah
3. SLTP
5. D3
7.
S2
2. SD
4. SLTA
6. S1
8.
S3
6. Pekerjaan ibu :
1. Tidak bekerja
3. Peg.Swasta
5. Buruh
2. PNS
4. Wiraswasta
6. Lain-lain
7. Penyakit ibu :
1. Hipertensi
3. TBC
5. Jantung
2. DM
4. Hepatitis 6. Anemia
(Hb<11)
7. Lain-lain
8. Nama ayah
:
9. Umur ayah (tahun):
1. 20-30
2. 30-40
3. 50-60
10. Golongan darah ayah :
1. A
2. B
3. AB
4. O
11. Pendidikan ayah :
1.Tidak sekolah
3. SLTP
5. D3
7.
S2
2.SD
4. SLTA
6. S1
8.
S3
12. Pekerjaan ayah :
1. Tidak bekerja
3. Peg.Swasta
5.
Buruh
2. PNS
4. Wiraswasta
6.
Lain-lain
13. Penghasilan keluarga dalam sebulan :
1 .< Rp.250.000
3. Rp. 1.500.000
2. 500 Ribu 1 Juta
4. > Rp. 1.500.000
14. Alamat lengkap
: ......................................
.......
15. No. telp
: ......................................
.......
16. Rujukan dari
: ......................................
.......
1. Paraji
3. Bidan
5. Dokter
2. Puskesmas
4. RS lain
6. Lain-lain
17. Indikasi rujuk
: ......................................
......
RIWAYAT KEHAMILAN IBU
18. Paritas :
19. Hasil kehamilan terakhir :
1. Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir prematur
5. Lahir hidup, prematur, meninggal
6. Lahir mati
: .................................................
7. Abortus
: ...........................................
......
8. Lain-lain
: .................................................
20. Jika jawaban 3 atau 5 meninggal :
1. < 7 hari
2. 7-28 hari
3. 20 hari-1
tahun
21. Sebab kematian
:

22. Cara persalinan terakhir :

1.
2.

Spontan
Pervaginam dengan tindakan VE
a/i..
3. Pervaginam dengan tindakan PE
a/i..
4. Operasi Caesar
23. Umur anak terakhir (dalam
bulan) : ....................
24. Pemberian ASI terakhir :
1. ASI saja
2.ASI+Susu formula
3.Susu formula saja
25. Lama pemberian ASI (dalam
bulan) : ..................
26. Riwayat bayi sebelumnya kuning :
1. Ya
2. Tidak
27. Riwayat keluarga dengan kelainan bawaan :
1. Ya
2. Tidak
28. Riwayat konsenguitas :
1. Ya
2. Tidak

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

29. HPHT (tgl/bln/thn)
: .................................
.......
30. Kenaikan BB ibu (kg)
: ............ TB
(cm) : ............
31. Gerakan janin
: 1. Aktif
2.
Tidak aktif
32. Tekanan darah tertinggi ibu
: ..............................
33. Kadar Hb ibu (gr%)
:
.
34. HbsAg
1. Positif
2. Negatif
3. Lain-lain
35. Pemeriksaan kehamilan :
1. SpOG
3. Bidan
5. Tidak
2. Dokter
4. Paraji
6. Lain-lain
36. Jumlah PNC :
1. <1x
2. 4-8x
3. >8x
37. Komplikasi Kehamilan :
1. Tidak ada
4. Hipertensi
7. Anemia
2. Preeklamsi
5. Hipotensi
8. Plsenta
previa
3. Eklamsi
6. Pendarahan
9. Demam
10. lain-lain.
38. Imunisasi Tetanus-Toxoid :
1. Tidak 2. 1 kali
3. 2 kali
39. Obat selama hamil ( kec.tablet
Fe) : ..................
RIWAYAT PERSALINAN
40. Tempat bersalin
1. Kamar bersalin
3. UGD
lain
2. Kamar operasi
4. Rumah
41. Penolong
1. SpOG
3. Bidan
lain
2. Dokter
4. Co ass
42. Lahir
1. Hidup
2. Mati
43. Jika mati, maserasi grade
1. 1
2.2
3. 3
44. Jumlah kehamilan
1. Tunggal
3. Kembar 3
lain
2. Kembar 2
4. Kembar siam
45. Letak anak
1. Belakang kepala
2. Puncak kepala
3. Dahi
4. Muka
5. Bokong murni
6. Bokong kai tak sempurna

5. Lain-

5. Lain-

5. Lain-

7. Bokong kaki sempurna

8. Letak lintang
9. Lain-lain
46. Status Gizi
1. AGA/SMK
2.SGA/KMK
3.
LGA/BMK
47. Jenis persalinan
1. Spontan
3. VE a/i. 5.
Ekstraksi bokong kaki
2. SC
4. PE a/i.
48. SC atas indikasi
1. KPSW
3. Gagal drip Oksitoksin
5.Lain-lain..
2. CPD
4. Post SC <5 tahun
49. Komplikasi persalinan
1. Tidak ada
7. Ketuban pecah
dini
2. Partus lama
8. Infeksi
3. Plasenta previa
9 .CPD
4. Intra uterine
10. Post SC <5
tahun
5. Pendarahan
11. Lain-lain
6. Retensi plasenta
50. Lama persalinan kala I
(jam) : ..............................
51. Lama persalinan Kala I
(menit) : ..........................
52. Lama ketuban pecah sampai lahir
(jam) : ...........
1. KPSW
2. Tidak KPSW
53. Air ketuban
1. Jernih 2. Mekonial
54. Jumlah air ketuban
1.Normal
2. Polihidroamnion
3. Oligohidroamnion

55. Keadaan ibu sampai pulang

1.Hidup 2. Mati ..... jam di RS
56. Bila meninggal, penyebab langsung kematian
1.Pendarahan
2. Infeksi
3. Eklamsi
BAYI
57. Tanggal lahir
:
....
58. Pukul
:
.
59. Berat badan lahir (gram) :
1. > 4000
3. 1500 2499
5. <
1000
2. 2500 - 3999
4. 1000 - 1499
60. Panjang badan (cm)
:
.
61. Jenis kelamin :
1. Perempuan
2. Laki-laki
3.
Ambigus
62. Lingkar kepala (cm)
:
.
63. Lingkar dada (cm) :
.
64. Kelainan kongenital
1. Tidak ada
2. Satu macam
65. Jenis kelainan kongenital
1. Atresia
3. Hernia diafrgma
5.
Lain-lain
2. Belah bibir
4. Atresia esofagus
66. Skor Ballard
:
.
Kesimpulan :
Masa Gestasi:
.
1. <37 mnggu
2. 37-41 mnggu
3. >41
minggu
67. Skor APGAR 1 Menit
:
.
68. Skor APGAR 5 Menit
:
.
69. Tahapan resusitasi yang dibutuhkan hingga
1.Langkah awal
3. Pijat jantung luar
2. Ventilasi buatan 4. Obat-obatan
70. Golongan darah bayi :

1.

A
2. B
3. AB
4.
O
71. Keadaan bayi setelah lahir
1. Normal
6. Sepsis
neonatorum
2. Asfiksia
7. Trauma
3. Ikterik
8. Gawat nafas
4. Kelainan bawaan
9. Lahir mati
5. Pendarahan
10. Lain-lain
72. Jika asfiksia
1. Tanpa asfiksia
2. Ringan-sedang
3.
Berat
73. Ikterik hari
1. < 1 hari
3. 7-14 hari
2. 2-7 hari
4. 14 hari
74. Jika ikterik akibat
1. Cephal hematom
3. ABO
incompability
2. Trauma lahir
4. Lain-lain
75. Keadaan bayi sampai umur 1 minggu
1. Normal
3. ABO
incompability
2. Diare
4. Lain-lain
76. Diuresis
1.
24 jam
2. < 48 jam
77. BAB
1. 24 jam
2. < 48 jam
78. Diagnosis akhir
1. BCB : a. SMK
b. KMK
c. BMK
BKB : a. SMK
b. KMK
c. BMK
BLB : a. SMK
b. KMK
c. BMK
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

79. Kematian janin bayi

1. Tidak ada
7. Postpartum < 1
minggu
2. Antepartum
8. Postpartum > 1
minggu
3. Intrapartum
80. Kematian bayi: .. (umur)
1. Beberapa jam setelah lahir / di RS
2. Beberapa hari setelah lahir / di PKS
81. Penyebab kematian
1. Asfiksia
6. Trauma lahir
2. Sindroma gawat
7. Kelainan bawaan
3. Prematuritas
8. Penyakit ibu
4. BBLR
9. Lain-lain
5. Sepsis
82. Tanggal pulang
:
.
83. Cara pulang
1. Setuju
2. Pulang paksa
3. Pulang
mati
84. Lama perawatan

1.

1 hari
2. <1 minggu
minggu
85. Laboratorium
Jenis/tanggal
Hb (gr%)
PCV (%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit (/mm3)
Gula darah (mg.dl)
Bilirubin total
Bilirubin direk
Kultur
Lain-lain
86. Jika ikterik, bilirubin total

3. >1

1. 9-11
3. 15-20
2. 11-15
4. >20
87. Lama BLT
1. 24 JamJam
3. 72 Jam
2. 48 Jam
4. >72 Jam
88. Diagnosis akhir Ikterus
1. Fisiologis
2. Patologis
Kemungkinan:
89. Pemeriksaan penunjang
Rontgen
1. Ya, tanggal
2. Tidak
USG
1. Ya, tanggal
2. Tidak
CT scan
1. Ya, tanggal
2. Tidak
90. Keberhasilan IMD hari ke ..
NAMA KOAS
:
............
NIM
: ............