Assesment pada Bayi

Hasil pemeriksaan wajah

Symmetri O

Asymmetri O

Hasil pemeriksaan Neurologis

Reflex hisap

( )

Reaksi melihat

Reaksi mendengar

Reflex memegang dengan tangan (sd. 6 bl)

Reflex memegang dengan kaki (sd. 12 bl)

ATNR (sd. 8 bl)

STNR

TNR

Moro (sd. 6 bl)

Pos O

Neg O

Reaksi keseimbangan

Pos O

Neg O

Normal O

Tidak O

( )

Lanjutan hasil pemeriksaan Neurologis

Collis Vertikal

Collis Horizontal

Normal O

Tidak O

Percobaan Axillar

Normal O

Tidak O

Vertikal suspension

Normal O

Tidak O

Landau

Galant reflex

Pos O

Neg O

Reflex melangkah (sd. 2 bl)

Pos O

Neg O

Reaksi Amphibi

Ki O Ka O

Normal O

Tidak O

Pos O

Neg O

Normal O

Tidak O

Lain-lain :

Pendengaran

Ki O Ka O

Kemampuan berbicara .

Cara memegang mainan

satu tangan O

berganti-ganti O

Ki O Ka O

Symmetris O

Asymmetris O

Kontrol Kepala

Menumpu badan dengan lengan bawah

Ya O

Tidak O

Menopang dengan tangan

Ya O

Tidak O

Sikap tangan

Normal O

Tidak O

Sikap pangkal paha

Normal O

Tidak O

Posisi meluncur (reflexorientasi)

Normal O

Tidak O

Reaksi keseimbangan

Normal O

Tidak O

Ya O

Tidak O