Laporan Kasus

Mioma Uteri

Oleh :
Rima Putri Sari,
S.Ked
10310341

I. IDENTITAS PASIEN
Nama:Ny.Liya Marlis
Usia:37tahun
Alamat:Jl.Soekarno Hatta No.26 Lk 1 Rajabasa.
Pekerjaan:IbuRumahTangga
Agama:Islam
No. RM : 029965
MRS: 08-09-2014 pukul 15.30

II. ANAMNESA
KeluhanUtama:

Menstruasi lebih dari 2 minggu

Riwayat Penyakit sekarang:
Os. Mengeluh menstruasi lebih dari 2 minggu,
terdapat
gumpalan
darah
segar
dan
perdarahan yang keluar banyak sehari
menghabiskan 2 softek penuh. Nyeri perut
tidak ada, keram pada perut tidak ada. Tetapi
os mengeluh adanya nya nyeri pada pinggang
dan kepala pusing. Riwayat haid tidak teratur,
dan riwayat kuretase 1 tahun yang lalu.

III. Riwayat Menstruasi

Menarche:13tahun
Dismenorhea:(-)
SiklusMenstruasi:tidak teratur
Lamahaid: 7 hari
Warna : segar
Banyaknya : 2 x ganti pembalut

IV. Riwayat Kehamilan dan

persalinan Sebelumnya :
1. Tahun 2004, Laki-laki, berat badan lahir

3500 gr, spontan, bidan

2. Tahun 2009, Laki-laki, berat badan lahir
3500 gr, spontan, bidan
3. Tahun 2013, 3 bulan. Keguguran.
Riwayatkuretase:(+)

V. Riwayat Penyakit Dahulu

Sakit Magh

VI. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu os mempunyai riwayat hipertensi
Tidak ada keluhan yang serupa

dikeluarga

VII. Pemeriksaan Fisik :

1. KeadaanUmum:baik
2. Kesadaran:komposmentis
3. TandaVital :
TekananDarah:130/90mmHg
Nadi:80 x/menittekanancukup,regular
Respirasi:20 x/menitregular
Suhu:36,0 derajat celcius (suhu aksilla)

VIII. Status Generalisata:

A. Kepala:
Bentuk : Normochephal, simetris
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: Palpebra tidak oedema, sklera tidak
ikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor,
refleks cahaya (+ / +), penglihatan baik.
Hidung : Bentuk normal, simetris, septum
tidak deviasi, kavum nasi mukosa tidak
hiperemis, penciuman baik, sekret tidak ada
Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, basah, tidak pecahpecah

b. Leher:
pembesarankelenjartiroid(-)
deviasi trakhea (-)
pembesaran kelenjar limfe (-)

c. Payudara
Simetris, areola mammae bersih, puting susu
menonjol keluar, tidak ada ASI

d. Thorax
1. Paru
Inspeksi:tampakdatar,simetris
Palpasi:tidakadaketertinggalangerak,
vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi:sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler, ronkhi
basah halus -/-, wheezing (-)

2. Cor
Inspeksi: Pulsasi iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga V midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas sela iga II garis mid sternal
Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri sela iga V midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I, II murni regule, murmur (-), gallop (-)

e. Abdomen
Inspeksi:tampakdatar
Auskultasi:bisingusus(+)normal
Palpasi:Tidak teraba massa dan tidak ada pembesaran
hepar dan pancreas
Perkusi:timpaniseluruhlapangabdomen

f. Genetalia
inspekulo : tidak dilakukan.
inspeksi : ada perdarahan pada vagina,
tidak aktif.

g. Extremitas
Superior:oedem(-/-)
Inferior:oedem(-/-)

IX. Pemeriksaan Penunjang

USG (ultrasonography) tgl 04-09-2014

Hematologi : tgl 08-09-2014

Hemoglobin : 9,0 gr/dl (12-16 gr/dl)
Hematokrit : 28 % (38-47 %)
Leukosit

: 9300/ ui (4000-10.700/ui)

Hitung jenis
Basofil : 0 % (0-1 %)
Eosinofil : 0 % (1-3 %)
Batang : 1 % (2-6 %)
Segmen : 52 % (50-70 %)
Limposit : 34% (20-80 %)
Monosit : 13% (2-8 %)

Eritrosit

: 3,79 juta (4,2-6,4 jt)

Trombosit : 457.000 ul (159.000-400.000 ul)
MCV : 78 fi (80-96 fi)
MCH : 25 pg (27-31 pg)
MCHC : 32 g/di (32-36 g/di)
CT: 12 (9-15 menit)
BT: 3 (1-7 menit)
SGOT
: 24 U/L (6-25 U/L)
SGPT : 26 U/L (5-35 U/L)
Urea : 29 mg/dl (10-40 mg/dl)
Creatinin : 1,2 mg/dl (0,7-1,3 mg/dl)
GDS : 116mg/dl (< 200 mg/dl)

Diagnosa : Mioma Uteri

Diagnosa Banding : Adenomiosis
Prognosis :

dubia ad bonam

X. Penatalaksanaan :
R/ operasi Histerektomi
Cek Lab DR, CT, BT, SGOT, SGPT, U, C, GDS
Cek EKG, Rontgen Thorak
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Evalin 1 g (pre op)
Pasang kateter (pre op)
Puasa ( min 6 jam pre op)

FOLLOW UP POST HISTEREKTOMI

XI. Permasalahan :
Apakah diagnosis pada pasien ini

sudah tepat ?
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat:
- Gejala : Haid lebih dari 2 minggu
( perdarahan abnormal )
-Riwayat Abortus dan kuretase 1 tahun yg
lalu
- gambaran Usg : terdapat massa hipoekoik
di miometrium uterus berukuran 38,2mm

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?

Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat

-Pemberian Cairan IVFD RL dan persiapan operasi (izin, alat, pasang
kateter).
- Dilakukan histerektomi, karena massa sudah tampak membesar
- pemberian obat Antibiotik pre dan pasca Operasi sebagai profilaksis
- Pemberian obat Analgetik post operasi
-Pemberian obat Antiperdarahan
- Transfusi PRC 1 kolf karena hb : 9,0 gr%