PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO

DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

Nomor

: 100 /

/ 415.68.1 / 2013

Sifat

; Segera

Kepada
Yth. Sdr. BUPATI JOMBANG

Lampiran : 1 (satu)
Hal

di

: Pengajuan Pengunduran Diri

JOMBANG

Kepala Desa Sumobito

Bersama ini Saya Kepala Desa Sumobito menerangkan dengan

sebenarnya bahwa Saya maju mencalonkan Legeslatif DPRD Kabupaten
Jombang tahun 2014, persyaratan calon sesuai dengan Peraturan KPU
Nomor 7 tahun 2013 harus mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa.
Untuk

kepentingan

hal

tersebut

Saya

mengajukan

permohonan

pengunduran diri Saya sebagai Kepala Desa Sumobito Kecamatan

Sumobito Kabupaten Jombang, sebagaimana pernyataan terlampir.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Saya samapaikan
ucapan terima kasih.
Sumobito, 15 April 2013
Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA
Tembusan disampaikan kepada:
1.
2.
3.
4.

Yth. Sdr. Camat Sumobito

Yth. Sdr. Kepala BPMPD Jombang
Yth. Sdr. BPD Sumobito
Arsip

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Tempat, tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

ZAKARIYA
Jombang,
Laki-Laki
Islam
Kepala Desa Sumobito
Dusun Sumobito RT. 01 RW. 02 Desa Sumobito Kecamatan
Sumobito Kabupaten Jombang

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya mengundurkan diri dan tidak akan
menarik kembali pengunduran diri Saya sebagai Kepala Desa.
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberitahuan dan/atau surat
keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh
instansi/pejabat yang berwenang.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota*).
Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 I angka 4 Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 7 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan perwakilan Rakyat daerah
Kabupaten/Kota.

Sumobito, 15 April 2013

Yang Menyatakan

ZAKARIYA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO

DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

BERITA

ACARA

Nomor : 140 / 02 / 415.68.1 / 2013

Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH DUA bulan APRIL Tahun DUA RIBU
TIGA BELAS

Jam 19.30 WIB bertempat di

Kantor Desa

Sumobito

telah

diselenggarakan Musyawarah desa tentang Pengajuan Pengunduran diri Bapak

ZAKARIYA Jabatan Kepala Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten
Jombang. Musyawarah tersebut diikuti Pemerintahan Desa dan Ketua BPD beserta
anggota.(daftar hadir terlampir)
Dari penjelasan dan keterangan diperoleh hasil musyawarah tersebut sebagai
berikut :
1. Menyetujui pengunduran diri Kepala Desa Sumobito yang disebabkan beberapa
hal:
a. Masa Jabatan Kepala Desa sudah mendekati purna
b. Kepala Desa mencalonkan diri sebagai bakal calon anggota DPRD kabupaten
Jombang
2. Menyetujui PJ Kepala Desa Sumobito yaitu :
a. Nama
: BUDIANTO
b. Tempat Tgl. Lahir : Jombang, 28 Oktober 1965
c. Jabatan
; Kepala Dusun Ingas pendowo
d. Alamat
: Dusun Ingas Pendowo RT. 01 RW. 01 Desa Sumobito
Kecamatan Sumobito JOMBANG
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya:

Mengetahui
Ketua BPD Sumobito

Sumobito, 22 April 2013

Kepala Desa Sumobito

H. SUYONO, SE., M.M

ZAKARIYA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO
JL. BASUKI TAHMAD NO. 3 TLP. 0321495025
SUMOBITO 61483
Sumobito, 13 Mei 2013
Nomor

: 100 /

/ 415.68 / 2013

Sifat

; Segera

Kepada
Yth. Sdr. BUPATI JOMBANG

Lampiran : 1 (satu) set

Hal

di

: Pengajuan Pemberhentian

JOMBANG

Kepala Desa Sumobito

Sehubungan dengan pengunduran diri Kepala Desa Sumobito

Kecamatan

Sumobito

Kabupaten

Jombang

sebagai

persyaratan

pencalonan pada Pemilu Legeslatif Tahun 2014, maka dapatnya

diterbitkan Surat Keputusan Pemberhentian Kepala Desa Sumobito
Kecamatan

Sumobito.

Sebagai

pertimbangan

bersama

ini

kami

sampaikan berkas pengunduran diri sebagaimana dimaksud meliputi ;

1.
2.
3.
4.

Surat Pengajuan Pemberhentian Kepala Desa Sumobito

Surat Pernyataan pengunduran diri
Berita acara Musyawarah Desa
Daftar Hadir
Demikian untuk menjadikan maklum.

CAMAT SUMOBITO

M. AGUS DJAUHARI, S.Sos., M.Si

Pembina
NIP. 19690817 199101 1 002
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala BPMD Kab. Jombang

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Hari / Tanggal
Jam
Tempat
Acara
No

SENIN, 15 April 2013

19.30 WIB
Kantor Desa Sumobito
1. Persetujuan Pengunduran diri Kepala Desa
2. Pemilihan PJ kepala Desa

1.

TANDA
TANGAN
1.

2.

2.

3.

NAMA

:
:
:
:

JABATAN

ALAMAT

3.

4.
5.

4.
5.

6.
7.

6.
7.

8.
9.

8.
9.

10.
11.

10.
11.

12.
13.

12.
13.

14.
15.

14.
15.

16.
17.

16.
17.

18.
19.

18.
19.

20.
21.

20.
21.

22.
23.

22.
23.

24.
25.

24.
25.
Sumobito, 22 April 2013
Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO

DESA SUMOBITO
Jl. Basuki Rahmad 04 Telp. 0321 8815292
E-mail : desa_sumobito@yahoo.co.id Kode Pos 61483

Nomor

: 100 /

/ 415.68.1 / 2013

Sifat

; Segera

Lampiran : 1 (satu)
Hal

: Pengajuan Pengunduran Diri

Kepada
Yth. Sdr. Ketua BPD Desa Sumobito
di
SUMOBITO

Kepala Desa Sumobito

Sehubungan dengan telah habisnya masa jabatan Saya Sebagai

Kepala Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang,
bersama ini saya ajukan pengunduran diri sebagai kepala desa Sumobito
Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang periode tahun 2007 2013.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Saya sampaikan
ucapan terima kasih.
Sumobito, 15 April 2013
Kepala Desa Sumobito

ZAKARIYA
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Sdr. Camat Sumobito
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN SUMOBITO

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO

Jln. Basuki Rahmad No. 02 Telp. 0321-496727 Kode Pos 61483

SUMOBITO
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO
KECAMATAN SUMOBITO KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188/ 04 /415.68.13/BPD/2009

TENTANG
PERSETUJUAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA SUMOBITO
DESA SUMOBITO KECAMATAN SUMOBITO
KABUPATEN JOMBANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUMOBITO,
Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 dan 11 Peraturan

Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
maka dipandang perlu menyetujui pemberhentian Sdr. ZAKARIYA dari
jabatannya sebagai Kepala Desa Sumobito periode tahun 2007 - 2013;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaiaman telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor
Permusywaratan Desa;

Tahun

2006

tentang

Badan

5. Peraturan Bupati Jombang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Petunjuk

Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten jombang Nomor
6 tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa dan Peratuaran
Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Badan
Permusyawaran Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Jombang Nomor 52 Tahun 2009.
Memperhatikan

: 1. Surat Kepala Desa Sumobito Nomor : 100 /

/ 415.68.1 / 2013
tanggal 15 April 2013 Perihal Pengajuan Permohonan
Mengundurkan Diri Jabatan Kepala Desa Sumobito;
2. Hasil Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa Sumobito
Kecamatan Sumobito tanggal 17 April 2013 tentang persetujuan
Pengunduran Diri sebagai Kepala Desa Sumobito

MEMUTUSKAN :
Menetapkan

KESATU

Menyetujui usulan Pengunduran Diri Kepala Desa Sumobito

Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang.

KEDUA

Menyetujui usulan pencabutan kembali pengelolaan Tanah Kas

Desa seluas 2,965 Ha yang selanjutnya dikelola oleh Pemerintah
Desa Sumobito Kecamatan Sumobito Kabupaten Jombang.

KETIGA

Menyetujui pengangkatan Pejabat Kepala Desa Sumobito yaitu :

Nama

: BUDIANTO

T. Tgl Lahir

: Jombang, 28 Oktober 1965

Jabatan

: Kepala Dusun Ingas Pendowo

Alamat

: Dusun Ingas Pendowo RT. 01 RW. 01 Desa

Sumobito Kecamatan Sumobito Kab. Jombang

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sumobito
Pada tanggal : 17 April 2013

Ketua BPD Sumobito

H. SUYONO, SE., MM

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Camat Sumobito
2. Sdr. Kepala Desa Sumobito
3. Arsip