Format Asuhan Keperawatan Umum
Format Asuhan Keperawatan Umum
I.
Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suka bangsa
Alamat
: ....
:
:
:
:
:
:
:
.
:
:
:
Tgl MRS
Tgl pengkajian
Diagnose medis
Ruang rawat
2. Identitas penanggung jawab
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Alamat
:
Hubungan dg klien
:
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama (alas an klien masuk RS)
4. Riwayat kesehatan keluarga (berisikan penyakit yang pernah atau sedang didertita)
2.
Pola aktivitas
4.
Saat d RS
Pola nutrisi
- Makan, frek .
- Minum ..
- Nafsu makan
Pola eliminasi
- BAB, frek ..
Konsistensi
Masalah
-
3.
Sebelum MRS
BAK,frek ...
Warna
Bau
Masalah
Pola tidur
- Malam . jam
- Siang ... jam
5.
Aktivitas .
Personal hygiene
- Mandi .
- Gosok gigi .
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanggal
b. Keadaan umum
c. Kesadaran
d. Tanda vital
Suhu
Pols
:
:
:
: .0 C
: x/menit
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
RR
TD
Tinggi badan
Kepala
- Bentuk
- Warna rambut
- Kebersihan
- Ekspresi wajah
Mata
- Bentuk
- Penglihatan
- Pupil
- Sclera
- Konjungtiva
Telinga
- Bentuk
- Pendengaran
- Cairan telinga
Hidung
- Bentuk
- Penciuman
- Kebersihan
Mulut
- Gigi
- Bibir
- Lidah
- Kebersihan
Leher
- Bentuk
- Gerakan
- Kebersihan
Kulit
- Turgor
- Warna kulit
- Penyakit kulit
- Kebersihan
Dada & paru-paru
- Bentuk
- Frek napas
- Sesak napas
- Batuk
- Sputum
Cardiovaskuler
- Frek nadi
- Irama jantung
- Odema ferifer
Abdomen
- Bentuk
- Keadaan
- Nyeri
- Bising usus
- Hati
: x/menit
: mmHg
: cm
Berat badan
: kg
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: ....
:
:
:
:
p. System saraf
- Aktivitas motorik
- Persepsi
- Tonus otot
q. Genitalia
- Kebersihan
- Odema
- Varises
- Anus
r. Ekstremitas atas
- Bentuk
- Gerakan
s. Ekstremitas bawah
- Bentuk
- Gerakan
t. Data penunjang
a. Hasil lab
II.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
b. Hasil rontgen
:
.
:
c. Lain-lain
Analisis data
N
o
Data
Kemungkinan penyebab
III.
Prioritas masalah
1. .
2.
3.
IV.
Diagnosa Keperawatan
1. ..
2. ..
3. ..
V.
Rencana keperawatan
N
o
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Perencanaan
Intervensi
Masalah keperawatan
rasionalisasi
Paraf
VI.
Implementasi
N
o
VII.
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Paraf
Evaluasi
Paraf
Evaluasi/Catatan perkembangan
N
o
Diagnose keperawatan
S:
O:
A:
P:
Skala
5
Mandiri
4
Disupervisi
3
Dibantu
2
Marginal
1
Tergantung
Kualitas
Menguasai, terkoordinasi, percaya diri,
waktu yang diperlukan efisien.
Terkoordinasi, membutuhkan energi
dan waktu tambahan dalam rentang
yang bias ditoleransi
Terampil dalam beberapa tahapan,
kurang efisien dan kurang
terkoordinasi, memerlukan waktu dan
energy yang lebih banyak.
Tidak terampil, tidak efisien, tidak
terkoordinasi, perlu waktu dan energy
yang sangat banyak
Tidak mampu melakukan prosedur
sesuai prinsip dan kondisi yang
dihadapi, tidak percaya diri, tidak
efisien
Bantuan
Tidak perlu
Sesekali memerlukan petunjuk
verbal
Sesekali membutuhkan arahan
berupa lisan dan tindakan
Nama
: ..
NIM
: .
Ruang praktik
: .
Tanggal penilaian
No
1.
2.
3.
4.
Nilai
5.
Kerjasama :
1. Dapat bekerja sama dengan teman
2. Dapat bekerja sama dengan klien dan keluarga
3. Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim perawat ruangan
4. Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim kesehatan lain
Jumlah
Kriteria panilaian :
Palembang,..
Pembimbing
()
: ..
NIM
: .
Ruang praktik
: .
Tanggal penilaian
No
1.
2.
3.
5.
Nilai
6.
Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnose keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evalausi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien
dan paraf pelaksana evaluasi tersebut
Kriteria panilaian :
Palembang,..
Pembimbing
()
Nama
: ..
NIM
: .
Ruang praktik
: .
Tanggal penilaian
No
1.
Pengkajian (20%) :
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap
pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan
sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan
benar dan valid
Diagnosa keperawatan (10%)
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan
masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi
penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan
prioritas masalah dengan benar
Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan criteria evaluasi dengan
SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
Implementasi (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan
sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
2.
3.
4.
Nilai
Bobot
20
10
20
30
Nilai x
bobot
5.
6.
Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan
dan criteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil
evaluasi
Responsi (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekeurangan sesuai dengan
feedback
Jumlah
10
10
Kriteria panilaian :
Palembang,..
Pembimbing
()