A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. Z

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Batursari RT2 RW 4 Gayamsari Kota Semarang

Jawa Tengah

Bangsal

: Nakula 4

No. CM

: 161893

Masuk RS

: 29 Desember 2014

No. Hp

: 08783467392

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: Tamat SMP

Nama Ibu

: Ny. A

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Tamat SMP

B. DATA DASAR
1

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 30
Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang nakula 4 dan didukung
dengan catatan medis.
Keluhan utama

: tampak pucat

Keluhan tambahan

:Kepala

pusing,

mudah

lelah,

sulit

berkonsentrasi, lemas, keluar keringat dingin, mual, muntah, nafsu

makan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk RS :

2 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan

bahwa anaknya tampak sangat pucat. Keluhan pucat paling
terlihat pada wajah dan telapak tangan, kemudian pasien juga
mengeluh mudah letih saat bermain. Pasien juga merasa kepala
pusing, dan sulit berkonsentrasi saat menerima pelajaran di
sekolah. Pasien juga terlihat tidak terlalu aktif.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak pucat, lemas

dan keluar keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya.
Nafsu makan pasien juga menurun karena pasien merasa mual.
Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mampu bersekolah
dan bermain. Menurut ibu pasien hal ini biasa terjadi jika
pasien terlambat untuk melakukan transfusi darah yang harus
dilakukan pasien secara rutin tiap bulan. Keluhan mimisan (-),
gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-), muntah (-), demam (-),
dan riwayat kontak dengan penderita batuk lama (TB paru)
disangkal. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam
batas normal.

Setelah masuk RS :

Saat masuk di IGD RSUD Kota Semarang pasien sangat

terlihat pucat, lemas dan telapak tangan beserta telapak kakinya
sangat dingin.

1 hari setelah dirawat di RS dan dilakukan transfusi anak sudah

tidak terlihat pucat dan sudah mulai aktif bermain dengan
adiknya. Pasien sudah tidak merasakan mual dan sudah mau
makan diit yang diberikan dari rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien juga sering rawat inap di rumah sakit sampai
didiagnosa mengalami kelainan

darah dan harus melakukan

tranfusi darah sejak pasien berusia 4 bulan.

Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 10 kali. Awalnya,
pasien mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali,
kemudian 1 bulan sekali hingga saat ini.
Riwayat penyakit TB disangkal
Riwayat penyakit hati kronis seperti hepatitis disangkal.
Riwayat cacingan disangkal.
Riwayat keganasan disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien baik dari ibu dan ayahnya
yang sakit seperti pasien alami.

Kesan : tidak ada penyakit serupa yang diturunkan dalam

keluarga

Riwayat penyakit TB disangkal.

Riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di
tempat bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,
panjang badan 42 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu
tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Neonates aterm, BBLN, Vigorous baby
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7
bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki
usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan
hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah, ibu pasien jarang
membawa pasien ke posyandu karena pasien sering sakit sejak berusia
4 bulan.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
4

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 42 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 19 kg,
tinggi badan sekarang 120 cm
Perkembangan :

Senyum

: ibu lupa

Miring

: ibu lupa

Tengkurap : 3 bulan

Duduk

Gigi keluar : ibu lupa

Merangkak : 9 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Lari

: 17 bulan

Bicara

: ibu lupa

: 13 bulan

Saat ini anak berusia 10 tahun dan berada dalam tingkat pendidikan
SD kelas 3. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 8 bulan, usia 5 bulan

sudah mulai diberi susu formula.

Mulai usia

6 bulan diberikan makanan tambahan berupa

bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayursayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk

pauk, dan sayur
Jenis Makanan
Nasi
Sayur
Tempe/tahu
Telur

Frekuensi dan Jumlah

3x/hari @ 1 piring
1-2x/hari, porsi tidak teratur
2x/hari @ 1 potong
1/hari, porsi tidak teratur
5

Daging
Hanya saat hari besar islam
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT

: 1x (2 bulan)

Polio

: 3x (0, 2, dan 4 bulan)

Hepatitis B

: 2x (0, dan 2 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Beberapa imunisasi tidak pasien dapatkan karena sejak umur 4 bulan

pasien sering rawat inap di rumah sakit sehingga ibu pasien mengaku
tidak bisa membawa anaknya untuk imunisasi secara tepat waktu
sesuai anjuran kesehatan.
Kesan

: Imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai buruh swasta, menanggung 1 istri dan 1
anak (pasien). Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata
penghasilan bulanan keluarga pasien Rp.2.000.000,- . Biaya
pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Riwayat Keluarga Berencana :
Orang tua penderita tidak menggunakan KB jenis apapun dari awal
pernikahannya.
Data Keluarga

Pernikahan ke
Umur saat menikah
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan/ penyakit

AYAH
I
25 tahun
SMP
Sehat

IBU
I
21 tahun
SMP
Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: Luas rumah yang dihuni pasien dan

keluargannya 6 x 9 m2. Rumah dengan 2
6

kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

mandi.

Dinding

berlantaikan

tanah

rumah

dari

beratapkan

kayu,
genteng.

Sumber air minum berasal dari air sumur.

Sumber air mandi dan cuci menggunakan air
sumur.
Keadaan lingkungan

: rumah saling berdampingan dengan tetangga

lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Desember 2014, pukul 16.00 WIB di
ruang nakula 4.
Kesan umum :
Tampak kurang aktif, kesadaran composmentis, tampak anemis dan status
gizi cukup.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 112 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 24x / menit

Suhu

: 36,80C (axilla)

Status Internus
Kepala

: mesocephale, ubun-ubun datar, dan sutura tidak melebar.

Wajah

: Bentuk wajah simetris dan tampak pucat.

7

 Rambut

: Rambut hitam terdistribusi merata, kering dan tidak mudah

dicabut.

Mata

: Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), oedem

palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

mukosa hidung pucat (-).

Telinga

: Bentuk normal, simetris antara telinga kanan dan kiri

discharge (-/-).

Mulut

: Bibir pucat (-),bibir kering (-), mukosa pucat (+), glositis

(-), stomatitis (+), gusi berdarah (-).

Leher

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok

: T1-T1, mukosa faring, uvula simetris ditengah, kripte

tidak melebar, hiperemis (-), dan detritus (-)

Thorax
o Jantung

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V

2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: Redup

Batas atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang

: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Kesan : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru

Inspeksi

: Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)
8

Palpasi

: Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar

: vesikuler di basal paru kanan

- Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran

(-/)
Kesan : Paru dalam batas normal.
Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: Bising usus (+) normal

o Perkusi

: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi

: Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular

(-)
Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosessus
xifoideus

Lien

: teraba membesar schufner 3

Kesan : hepatosplenomegali

Genitalia

: Laki-laki, tidak ditemukan rambut pubis yang melingkupi

daerah genitalia, tidak ditemukan kelainan genitalia eksterna. Kesan stadium

maturitas sek (SMS) I.

Anorektal

: Anus (+) dan dalam batas normal.

Kulit

: kulit berwarna pucat, ikterik (-).

Ekstremitas

Ekstremitas
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT
Spoon nails
Deformitas

Superior
+/+
-/-/<2
Tidak ditemukan
Tidak ada

Inferior
+/+
-/-/<2
Tidak ditemukan
Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 29 Desember 2014 pukul 22.01 WIB
9

Darah Rutin
Hb

: 6,4 gr/ dl (L)

Ht

: 20,90 %

Leukosit

: 11.100/ mm3

Trombosit

: 287.000/mm3

Kesan

: anemia.

30 Desember 2014
Darah Tepi
SDM (eritrosit)
Anisositosis

: ringan

Poikilositosis : sedang
Hipokromasi : +
Mikrosit

:+

Ovalosit

:+

Fragmentosit : +
Sel target

:+

Tear drop cell : +

Trombosit
Trombosit besar: +
SDP (leukosit)
Granula toksis : +
Tanggal 31 Desember 2014 pukul 08.58 WIB
Darah Rutin
Hb

: 9,0 gr/ dl (L)

Leukosit

: 11.900/ mm3
10

Trombosit

: 281.000/mm3

Hematokrit

: 29,00 %

Kesan: anemia.
V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri :
Status Gizi
Anak Laki-laki usia 10 tahun
Berat badan

: 19 kg

Tinggi badan

: 120 cm

Pemeriksaan status gizi( Z score ):

WAZ = BB median = 19 31,4= -2,69 (Berat Badan Rendah)
SD

4,6

HAZ = TB median = 120137,5= -2,86 (Pendek)

SD

6,1

WHZ = BB median = 19 21,8 = -1,55 (Normal)

SD

1,8

Kesan : Keadaan gizi anak kurang dengan perawakan pendek.

.
VI. RESUME
Telah diperiksa pasien Laki-laki dengan usia 10 tahun, berat badan 19 kg dengan
keluhan pasien tampak pucat. Keluhan pucat disertai kepala pusing, mudah lelah,
sulit berkonsentrasi, badan lemas, keluar keringat dingin, mual, dan nafsu makan
menurun.
o 2 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan bahwa
anaknya tampak pucat. Keluhan pucat paling nampak pada wajah, telapak
tangan, kemudian pasien juga mengeluh mudah lelah saat bermain. Pasien
juga merasa kepala pusing, dan sulit berkonsentrasi saat menerima
pelajaran di sekolahnya. Pasien juga tampak tidak aktif.
o 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak pucat, lemes dan keluar
keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya. Nafsu makan pasien juga
11

menurun karena pasien merasa mual dan perut terasa semakin membesar.
Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mampu bersekolah dan
bermain. Menurut ibu pasien hal ini biasa terjadi jika pasien terlambat
untuk melakukan transfusi darah yang harus dilakukan pasien secara rutin
tiap bulan. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-),
muntah (-), demam (-), dan riwayat kontak dengan penderita batuk lama
(TB paru) disangkal. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam
batas normal.
o Saat masuk di IGD RSUD Kota Semarang pasien sangat terlihat pucat,
lemas dan telapak tangan beserta telapak kakinya sangat dingin.
o 1 hari setelah dirawat di RS dan dilakukan transfusi anak sudah tidak
terlihat pucat dan sudah mulai aktif bermain dengan adiknya. Pasien sudah
tidak merasakan mual dan sudah mau makan diit yang diberikan dari
rumah sakit.
o Pasien sering rawat inap di rumah sakit sampai akhirnya didiagnosa
mengalami kelainan

darah dan harus melakukan tranfusi darah sejak

pasien berusia 1 tahun.

o Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 10 kali. Awalnya pasien
mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan
sekali hingga saat ini.
o Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.
o Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 30 Desember 2014 didapatkan :

Kesan umum :
Tampak sakit sedang dan lesu dengan kesadaran composmentis.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah

: 90/60 mmHg
12

 Nadi

: 112 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 24x / menit

Suhu

: 36,80C (axilla)

Status Internus
Kepala : mesocephale, ubun-ubun datar, dan sutura tidak melebar.
Wajah

: Bentuk wajah simetris dan tampak pucat

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata, kering dan tidak mudah

dicabut.
Mata

: konjungtiva anemis (+/+), oedem palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-)
Mulut

: Bibir pucat (-), mukosa pucat (+), glositis (-), stomatitis

(+), gusi berdarah (-), bibir kering (-).

Abdomen
Kesan : hepatosplenomegali
Kulit

: kulit berwarna pucat, ikterik (-).

Genitalia

: Laki-laki dengan SMS 1.

Akral dingin pada kedua ekstremitas (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 29 Desember 2014
Kesan : anemia

VII. DIAGNOSIS BANDING

I. Anemia
1. anemia hikpokrom mikrositer
1) talasemia mayor
2) anemia defisiensi besi
13

3) anemia akibat penyakit kronik

4) anemia sideroblastik
2. Status Gizi Kurang
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Thalasemia Mayor
2. Status Gizi Kurang
IX. THERAPI
Medikamentosa
Inf. Nacl 0,9% 20 tpm
Transfusi PRC 2 x 250 cc
Po/ paracetamol 3x2 sendok takar
Deferiprone 1 x 500 mg tab
Diet

:
BBI

: 28 Kg

kalori

: 1960 kkal/hari

Protein : 38 g/hari
Monitoring : Evaluasi KU, TTV, reaksi tranfusi, dan darah rutin khususnya kadar
Hb
X. PROGNOSA
-

Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad fungsionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

XI. USULAN
-

Usul pemeriksaan elektroforesis hemoglobin atas indikasi.

Usul pemeriksaan gambaran darah tepi atas indikasi.

14

Usul pemeriksaan indeks eritrosit, MCH, MCV, MCHC dan hitung

retikulosit atas indikasi.

Usul pemeriksaan serum, TIBC, feritin serum atas indikasi.

Usul pemeriksaan tes faal hati (SGOT dan SGPT) atas indikasi.

Indirect coombs test dan Direct coombs test atas indikasi.

Konsul bagian hematologi anak atas indikasi.

IX. NASEHAT
1. Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit dan kondisi pasien saat ini
yang membutuhkan tranfusi rutin bulanan.
2. Penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan risiko terjadinya
reaksi tranfusi dan komplikasi transfusi darah jangka panjang.
3.

Menganjurkan ibunya untuk tetap menjaga keseimbangan nutrisi anaknya

dengan cara memberi makanan yang sehat dan bergizi untuk memperbaiki
gizi anaknya tetapi harus memperhatikan kandungan Fe yang terdapat
pada jenis makanannya.

4. Memberikan dukungan dan motivasi pasien agar tetap menjalani

pengobatan secara rutin dan melanjutkan proses pendidikannya karena
pasien thalasemia dengan pengobatan yang baik dapat menjalankan hidup
layaknya orang normal dan mampu bersekolah.

15