Jakarta, 5 Juni 2013

Kepada Yth :
Ketua
Sekolah Tinggi Teknologi Sapta Taruna
Bpk.Ir. Widagdo
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubung dengan adanya pengumuman mengenai beasiswa B-PPA Kementrian Pendidikan
Nasional 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Rengganis Wulandari

Semester

: IV

NPM

: 201111120

Fak./Jurusan

: Teknik Lingkungan

Program Studi

: S1

Tahun Akademik

: PTA 2011/2012

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa untuk jenjang S1 Teknik
lingkungan Sekolah Tinggi Teknologi Sapta Taruna.
Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya lampirkan berkas pendukung untuk dijadikan
pertimbangan.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui

Hormat saya,

(Orangtua)

(Rengganis Wulandari)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat/Tgl Lahir

NPM

Fak./Jurusan

Program Studi

IPK Terakhir

Anak ke

Alamat

Pekerjaan Orang Tua :

Nomor Telepon/Hp

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam
proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses
seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Dibuat pada tanggal

Yang membuat pernyataan

NIM

Mengetahui
Pembantu Dekan
Fakultas Teknik Lingkungan