CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing:
dr. Damaskus Widiatmo, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Siti Fauziah Binti Hamim 030.06.346
Annisa Juwita 030.07.027
Fernando Salim 030.07.093
Juliana 030.07.127
Lady Citra K.S.M 030.07.136
Lima Halimah 030.07.143
Pipim Septiana Bayasari 030.07.203
Rizky Perdana 030.07.225
Thio F. Marcheline S 030.07.257
Zahidah Binti Zakaria 030.07.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Pernikahan
Agama
Suku Bangsa

: Tn. S
: 41 th
: Laki-laki
: Desa Paten RT 5/ RW , Kecamatan Dukun, Magelang
: Tidak Bekerja
: SD (lulus)
: Duda
: Islam
: Jawa

Riwayat Psikiatrik
Anamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 13 September 2013 di Bangsal P6 ,
Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo
2. Alloanamnesis: Pada tanggal 15 September 2013 dengan Tn. I yang merupakan

adik kandung penderita.

A. Keluhan Utama
Penderita datang ke IGD RSJS Magelang dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari
SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJS Magelang diantar adiknya dengan keluhan
mengamuk sejak 3 hari hari SMRS. Tahun 2004 pasien mulai sering marah-marah
kepada istrinya tanpa alasan yang jelas. Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami gejala seperti itu. Gejala timbul setelah pasien mengalami kesulitan
ekonomi dalam membiayai operasi persalinan istrinya. Sejak saat itu pasien
sering mudah marah dan tersinggung. Sejak pasien mengalami kesulitan ekonomi,
pasien mempelajari sendiri ilmu kebatinan dari buku kitab kuno wirid yang dibeli
dari pasar. Sejak saa itu, pasien sering mendengar suara kodam yang memerintah\
dan terkadang mengejek dan marah terhadap pasien. Pasien mulai
berbicarasendiri, tertawa sendiri, bicara kacau, dan tidur terganggu.
Tahun 2007, pasien bercerai dari istrinya. Semenjak itu, gejala pasien
lebih aktif dari sebelumnya. Pasien sering keluyuran ke sawah dan ladang pada
malam hari untuk mencangkul tanah, membuat mainan anak-anak, sering bermain

air pada saat mandi. Pasien mulai merusak alat rumah tangga dan pernah
mengatakan ingin bunuh diri dengan meminum racun tikus. Pasien mulai merasa
tertekan. Pada tahun 2010 ibu pasien meninggal dunia. Pasien pernah dirawat
inap karena gangguan jiwa pada tahun 2011 selama 2 minggu di RSJS Magelang
dengan keluhan mengamuk. Saat itu pasien juga tidak bisa tidur, mudah
tersinggung, suka mengurung diri, tertawa sendiri, dan keluyuran. Hubungan
pasien dengan tetangga berkurang berbanding saat lagi tidak serangan. Tambahan
pula saat itu pasien merupakan korban becana Merapi. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit, pasien sering mengamuk dan merusak alat-alat rumah tangga.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 1 kali sejak tahun
2011 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat sejak
tahun 2011 setelah pulang dari RSJ dikarenakan pasien tidak kontrol setiap
bulan.
2. Riwayat Gangguan Medis
Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami
trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis. Waktu kecil pasien
pernah sakit kuning.
3. Riwayat Merokok, NAPZA dan Alkohol
Penderita tidak menggnakan NAPZA.
Penderita tidak merokok
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Penderita lahir di rumah dengan dukun beranak secara normal, tidak ada
data yang valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan
perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk,
berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali.

Psikososial

Tidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum,

merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan

pertama kali.
Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata buble,

mama, papa
Emosi
Tidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang,

cemburu, tersaingi.
Penalaran
Tidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek,
ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)

Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali

bermain bola atau sepeda.

Psikososial
Tidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan

cenderung bermain dengan sebaya

Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan

sebayanya.
Emosi
Tidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau

emburu
Penalaran
Tidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor
Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita
Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita
Emosi
Tidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi
masalah

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Penderita lulus SD, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak
pernah tinggal kelas dan prestasi di SD rata-rata.
b. Riwayat Pekerjaan
Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja sebagai
petani di kampung nya di Paten.
c. Riwayat Pernikahan
Penderita sudah menikah pada usia 28 tahun dengan istri pilihan
penderita sendiri. Sudah memiliki 1 orang anak laki-laki. Penderita
digugat cerai istrinya tahun 2007 karena sering mengamuk di rumah
dan pasien yang sudah tidak berperan sebagai kepala rumah tangga
untuk menafkahi keluarga.
d. Riwayat Kehidupan Agama
Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5
waktu.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Belum pernah melakukan pelanggaran hukum.
f. Riwayat Psikoseksual
Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan
seperti laki-laki pada umumnya.
D. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak kedua dari lima bersaudara, kakak penderita laki-laki,
sudah meninggal, adik penderita 1 laki-laki, 2 perempuan. Semenjak sakit,
penderita tidak berhubungan baik dengan keempat saudara penderita.
Genogram:

: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal
______ : Meninggal
E. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal sendiri di
rumahnya.

F. Grafik Perjalanan Penyakit

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1bln yll 3 hr yll

III.

Status Mental
a. Deskripsi umum
i. Penampilan

: Tampak seorang laki-laki, penampilan sesuai

umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat
bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik

: Compos mentis

Psikologik

: Jernih

Sosial

: Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas

: Berkurang

Kualitas

: Berkurang

iii. Perilaku

Hipoaktif

mannerisme

Stupor

Hiperaktif

Otomatisme

Gelisah

Katatonia

Kompulsif

Ambivalensi

Katapleksi

Impulsif

Ekolalia

Negativistik aktif

Mutisme

Echopraxia

Tic

Stereotipi

iv. Sikap

Agresif

Verbigerasi

a. Kooperatif

j. Tegang

b. Non-kooperatif

k. Katalepsi

c. Indifferent

l. fleksibilitas cerea

d. Apatis

m. labil

e. Negativistik pasif

n. stereotipik

f. Dependen

o. aktif

g. Infantil

p. pasif

h. Rigid
i. Curiga

v. Kontak psikis
1. Mudah ditarik, mudah dicantum
2. Mudah ditarik, sulit dicantum
3. Sulit ditarik, sulit dicantum

b. Alam perasaan
i. Mood
a. Euthymic

b. Dysphoric
c. Euphoria
d. Elevated
e. Expansive
f. Irritable

ii. Afek

a. Appropriate
b. Inappropriate
c. Restrictive
d. Blunted
e. Flat
f. Labile

c. Gangguan persepsi
i. Halusinasi
a. Auditorik (+)
b. Visual (-)

c. Olfaktory
d. Gustatorik
e. Taktil

f. Somatik
ii. Ilusi

a.

Auditorik (-)

Gustatory (-)

b.

Visual (-)

Taktil (-)

c.

Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi

:-

iv. Derealisasi

:-

d. Proses pikir
i. Arus pikir

a. Kuantitas :
1.

Logorrhea

2.

Remming

3.

Blocking

4.

Mutisme

5.

Talk attive

b. Kualitas
1.

Inkoheren

2.

Koherensi

3.

Flight of ideas

4.

Sirkumstansial

5.

Poverty of speech

6.

Asosiasi longgar

7.

Tangensial

8.

Asosiasi bunyi

9.

Verbigerasi

10.

Perseverasi

11.

Word salad

12.

Jawaban irrelevant

13.

Ekolalia

14.

Neologisme

ii. Isi pikir

1. Idea of reference

10. Waham magic-mistik

2. Preokupasi

11. Delusion of control

3. Obsesi

12. Delusion of influence

4. Fobia

13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik

14. Delusion perception

6. Waham kebesaran

15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference

16. Thought of insertion

8. Waham kejar

17. Thought of broadcasting

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir

a. Realistik
b. Non-realistik
c. Dereistic
d. Autistic
e. Sensorium dan kognisi
i. Taraf pendidikan

: cukup

ii. Pengetahuan umum

: cukup

iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : buruk/buruk/buruk/buruk

iv. Daya ingat segera/pendek/panjang

: buruk/buruk/buruk

v. Kemampuan membaca dan menulis : kurang

vi. Kemampuan visuospasial

: kurang

vii. Kemampuan menolong diri sendiri

: kurang

viii. Pikiran abstrak

: kurang

f. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan

: baik

Respon penderita terhadap pemeriksa

: cukup

g. Tilikan

II.

Impaired insight (+)

Intelektual insight

True insight

Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital:
i. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

ii. Nadi

: 84x/mnt

iii. Suhu

: afebris

iv. Pernafasan

: 16x/mnt

Kepala : normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax :
Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)

Status neurologik :

Motorik

: tidak dilakukan

Reflex fisiologis

: tidak dilakukan

Reflex patologis

: tidak dilakukan

III.

Ikhtisar Temuan bermakna

a. Laki-laki , 41 Tahun
b. Gejala mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pernah dirawat tahun 2011 dengan keluhan
yang sama.
c. Pasien mulai sering marah-marah kepada istrinya tanpa alasan yang jelas, mudah
marah dan tersinggung,
d. Tahun 2004, pasien sering mendengar suara kodam

yang memerintah dan

terkadang mengejek dan marah terhadap pasien. Pasien mulai berbicara sendiri,
tertawa sendiri, bicara kacau, dan tidur terganggu.
e. Tahun 2007, pasien sering keluyuran ke sawah dan ladang pada malam hari untuk
mencangkul tanah, membuat mainan anak-anak, sering bermain air pada saat
mandi. Pasien mulai merusak alat rumah tangga dan pernah mengatakan ingin
bunuh diri dengan meminum racun tikus. Pasien mulai merasa tertekan.
f. Stressor : kesulitan ekonomi dalam membiayai operasi persalinan istrinya tahun
2004. Sejak pasien mengalami kesulitan ekonomi, pasien mempelajari sendiri
ilmu kebatinan dari buku kitab kuno wirid yang dibeli dari pasar. Tahun 2007,
pasien bercerai dengan istrinya. Tahun 2010, ibu pasien meninggal dunia.

g. Hubungan pasien dengan tetangga berkurang berbanding saat lagi tidak serangan.
Tambahan pula saat itu pasien merupakan korban becana Merapi.

Sikap: non- kooperatif

Mood: Dysphoric

Afek: Blunted

Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik

Arus pikir: kuantitas : blocking

Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar, poverty of speech

Bentuk pikir: non-realistic

Tilikan: impaired insight

IV.

Diagnosis Banding
a. F20.0 Skizofrenia tipe Paranoid

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III

Pada pasien ini

Memenuhi criteria umum skizofrenia

Terpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.

Sebagai tambahan:

Terpenuhi

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau

yang

memberi

perintah,

atau

memerintah pasien

halusinasi Tidak terdapat waham kejar

auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi

peluit, mendengung, bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa
atau yang bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada

tetapi jarang menonjol:

c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis, tetapi
waham

dikendalikan,

dipengaruhi

atau

passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam adalah yang paling khas
Gangguan

afektif,

dorongan

kehendak

dan Terpenuhi

pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif

tidak nyata atau tidak menonjol

Sebab gejala afektif tidak menonjol.

b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III

Pada pasien ini

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode

skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan
untuk gangguan berulang dimana sebagian
besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe
depresif.

Terpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan
gangguan afektif sama sama menonjol pada
saat yang bersamaan.

Afekdepresif harus menonjol, disertai oleh Terpenuhi

sedikitnya dua gejala khas, baik depresif
maupun kelainan perilaku terkait seperti Pada pasien ini afek depresif secara menonjol
tercantum dalam uraian untuk episode depresif
(F32).
Dalam episode yang sama, sedikitnya harus
jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala
khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan
dalam pedoman diagnostik untuk skizofrenia ,
F20.-, (a) sampai (d)

Terpenuhi
Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini
adalah
adanya
halusinasi
auditorik
memerintah.

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I

: F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid

VI.

b. Axis II

: R46.8 Diagnosis Aksis II Tertunda

c. Axis III

: Tidak ada kelainan medis

d. Axis IV

: Masalah Ekonomi

e. Axis V

: Admission

: 20-11

Mutakhir

: 60-51

Daftar Problem

Organobiologik

: Tidak ada.

Psikologik/Psikiatrik

: Daya nilai realitas terganggu.

Sosial/keluarga

: Tidak bekerja lagi.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Antipsikosis

Haloperidol inj. 2 x 1 ampul IM

Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :
-

Haloperidol tablet 2 x 5 mg

Chlorpromazine tablet 2 x 100 mg

Risperidone tablet 2 x 2 mg

2. Rawat Inap
Indikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan
sulit tidur.

3. Psikoterapi
Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan.
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara
optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses
penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya
peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu
kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan
ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk
kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien
pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien
dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaanpermintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk
memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.

Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound.

VII.

Prognosis

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial

Mempunyai sistem support yang baik

Ada faktor pencetus (stressor)

Respon terhadap obat : baik

Onset usia dewasa muda

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Bercerai

Status ekonomi menengah ke bawah

Perjalananan kronis

Jenis penyakit skizofrenia

Tidak ada penyakit organik

a. Ad vitam

: Ad bonam

b. Ad functionum

: Ad malam

c. Ad sanationum

: Ad malam

Foto Kunjungan Rumah