POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI
PENGKAJIAN UMUM PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN CEREBRAL
TINGKAT 2A
Nama

: .

NO.
1.

KEGIATAN
Pastikan kondisi dan kebutukan klien untuk
dilakukan pemeriksaan fisik pada syaraf cerebral

2.

Persiapan klien
Sampaikan salam (lihat SOP komunikasi

teurapetik)
Atur posisi klien (duduk atau berbarinng

dengan nyaman)
Berikan penjelasan tentang prosedur yang akan
3.

dilakukan
Persiapan alat
Alat yang telah dikenal klien (sendok, garpu,

4.

gelas, pulpen, buku, dll)

Persiapan lingkungan
Jaga privacy klien dengan memasang sampiran,

5.

ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman

Cuci tangan (lihat SOP cuci tangan)

6.

Dekatkan alat

7.

Atur posisi pasien

8.

Pasang sampiran, tutup pintu dan jendela

9.

Kaji tingkat kesadaran

Dengan cara konvensional
- Compos mentis: sadar penuh atau kesadaran

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

normal
- Apatis : perhatian berkurang
- Delirium: kacau motorik (tidk sadar terhadap
lingkunganya)
- Somnolen: mudah tertidur walaupun sedang
berbicara. Ditandai dengan mudahnya klien
dibangunkan,

mampu

member

jawaban

verbal dan menangkis rasa nyeri

- Sopor : kantuk yang berat tetapi dengan
rangsangan yang kuat masi memberi respond
dan tidak dapat diperoleh jawaban verbal.
- Soporo comateus atau coma ringan : tidak
ada respon terhadap rangsang verbal reflek.
Hanya tinngal reflex kornea.
- Coma : tidak ada jawaban sama sekali
terhadap rangsangan yang di berikan.
Kaji secara kuantitatif yaitu GCS (skala coma
glasglow)
- Membuka mata
spontan
:4
terhadap bicara
:3
terhadap nyeri
:2
tidak ada respon
:1
- Respon verbal
terorientasi
:5
kacau
:4
tidak tepat
:3
menggumam
:2
tidak ada respon
:1
- Respon motorik
mampu mengikuti perintah : 6
dapat menunjuk lokasi nyeri : 5
reaksi menghindar
:4
reaksi fleksi atau dekortikasi : 3
reaksi ekstensi deserebrasi : 2
tidak ada respon
:1
penulisan : EM..V..
GCS > 9 : tidak ada coma
GCS < 9 : coma

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Kaji orientasi pasien terhadap orang, tempat,

waktu.

Seperti

menanyakan

tahun,

bulan,

tanggal, hari apa sekarang dan tanyakan

keberadaan pasien sekarang bila akhirnya dia
tidak dapat mempelajarinya ingatan tidak dapat
diuji secara bermakna
Kaji sikap dan perilaku, dengan cara survey
umum awal, perhatikan mood, hygiene, cara
berpakaian dan pakaiannya serta observasi gaya
dan

tindakan

klien

selama

pengkajian,

perhatikan respon non verbal seperti halnya pada

respon verbal dan perilaku klien. Rasionalnya,
klien seharusnya berperilaku mengekspresikan
kekuatiran dan minat terhadap pengkajian dan
secara normal klien memperlihatkan beberapa
hygiene dirinya
- Memori baru (Recent memory)
Tunjukan 3 buah benda yang sudah di
kenal klien ( seperti sendok, gelas, jam
tangan,pulpen, dsb ).
Alihkan pembicaraan kepada hal-hal yang
disukai klien.
Setelah itu tanyakan kembali benda-benda
apa

yang

tadi

diperlihatkan

oleh

pemeriksa.
-

Memori jangka panjang (postem memori) :

tanyakan

kepada

klien

kapan

ulang

tahunnya, tanggal, bulanm dan tahun berapa.

Tahun berapa klien lulus SD, berapa usia
istri klien sekarang,dsb.

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

- Tes konsentrasi
Cara pemeriksaan :
Pemeriksaan menyebutkan suatu
angka
Kemudian

minta

klien

untuk

menyebutkan lima angka kedepan atau

lima angka kebelakang.
- Tes kalkulasi
Cara pemeriksaan :
Minta klien untuk menjawab soal
yang diajukan oleh pemeriksa, seperti 5 +
5 berapa? Ditambah 5 lagi berapa?dst.
Perlu di ingat agar setiap pertanyaan
yang diajukan hendaknya disesuaikan
dengan latar belakang pendidikan dan
budaya klien.
-

Tes fungsi bahasa

Cara pemeriksaan :
Disatria (motorik bicara), mintalah klien
untuk

mengulangi

kata-kata

yang

diucapkan oleh pemeriksa, seperti kata

dan,jika,tidak,atau,tetapi.metodis
apiskopal.
Perintah tiga tahap. Minta klien untuk
mengucapkan

dan

memperagakan

perintah dari pemeriksa, seperti :ambil

pulpen dari tangan perawat, letakkan di

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

atas dada klien, kemudian letakkan di

14.

atas meja.
Evaluasi respon pasien

15.

Atur kembali posisi posisi pasien senyaman

mungkin

16.

Rapihkan alat-alat

17.

Akhiri interaksi dengan salam

18.

Cuci tangan

19.

Dokumentasi hasil pengkajian

20

Buat rencana tindak lanjut

JUMLAH
TOTAL NILAI
PRESENTASI

Keterangan :

Nilai 2 = Tindakan dilakukan sempurna

Nilai 1 = Tindakan dilakukan tidak sempurna

Nilai 0 = Tindakan tidak dilakukan sama sekali

Persentase = Total Nilai X 100

58

Lulus ujuan praktek

Apabila mahasiswa melakukan perasat dengan

persentase minimal 68 (2,75)

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FM

POLITEKNIK KESEHATAN
LEMBARBANDUNG
OBSERVASI
DEPKES

PERWAKILAN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Tanggal

Mahasiswa yang diuji

Penguji