SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Mappaoudang No. 63 Makassar 90223

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/61/II/2015/Rumkit
I.

Surat Permintaan VeR (SPV)-----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor

SPV
-----------------------------------------------------------------:
A.901/16/
I/2015/SEKTA
PNK.-------------------------b) Tanggal
dan
Waktu
SPV
diterima
-----------------------------------------------------------------: Tujuh belas bulan Januari tahun dua ribu lima
belas pukul dua puluh satu lewat lima puluh lima
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.-------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik): Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Selatan Resort Kota Besar Makassar Sektor Kota
Panakkukang ditandatangani oleh INDRA ARIEF,
BRIGPOL
NRP
85060001
An
KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR KOTA PANAKKUKANG
BA S.P.K II.--------------------------II.
Laporan Visum et Repertum------------------------------------------------------------------------------------a)
Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR: Tanggal tujuh belas bulan Januari tahun dua
ribu lima belas pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah. Bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara jalan Mappaodang,
Makassar.---------------------------------------------------------------------------------------------------------b)
Identitas Pasien/Korban
:
(KTP/SIM/Paspor/SPV)*.----------------------------1. Nama Korban
: Eva Selfia.--------------------------------------------------------------------2. Jenis Kelamin
:
Perempuan.-------------------------------------------------------------------

c)

3. Umur

: Sembilan belas tahun.-----------------------------------------------------

4. Alamat

: Jalan Adyaksa Baru Lorong nol tujuh Nomor kota Makassar----

5. Pekerjaan
: Buruh bangunan.-----------------------------------------------------------6. No. Bukti Identitas : A.901/16/I/2015/SEKTA PNK.------------------------------------------Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Visum et Repertum No. VER/22/I/2015/Rumkit

Halaman 2 dari 6 halaman

______________________________________________________________________________
Telah dilakukan anamnesis terhadap seorang perempuan bernama EVA SELFIA
berumur sembilan belas tahun berdasarkan SPV : A.901/16/I/2015/SEKTA PNK
pada tanggal tujuh belas Januari dua ribu lima belas pukul dua puluh satu lewat
lima puluh lima menit Waktu Indonesia Tengah. Korban datang ditemani oleh orang
tua ke RS Bhayangkara. Menurut pengakuan korban, korban telah diseret dengan
cara tangannya ditarik oleh sekelompok orang seusianya pada tanggal lima belas
Januari dua ribu lima belas pukul dua puluh dua waktu Indonesia bagian Tengah di
depan rumah korban di Jalan Rajawali. Awalnya korban sedang berada di depan
rumah, lalu tiba-tiba pelaku bersama teman-temannya datang dan langsung
menarik tangan korban hingga korban jatuh dan kemudian korban diinjak pada
bagian paha kanan dengan menggunakan telapak kaki kanan pelaku. Pelaku
adalah orang yang korban kenali. Korban mengaku pernah menegur pelaku karena
sering berkata kasar-----------------------------------------------------------------------------------Ke Halaman 2: bagian
2. Pemeriksaan Luar
:----------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran: Sadar penuh Glaslow Coma Scale 15 (E4 M6 V5).-----------------------b. Denyut nadi: Delapan puluh kali per menit.--------------------------------------------------c. Pernapasan: Delapan belas kali per menit.--------------------------------------------------d. Tekanan darah: Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa.------------e. Suhu badan: Tiga puluh enam koma enam derajat Celsius.----------------------------f. Tinggi badan: Seratus enam puluh dua sentimeter.---------------------------------------g. Berat badan: Empat puluh delapan kilogram.-----------------------------------------------h. Pakaian : Korban datang memakai baju kaos lengan pendek berwarna ungu dengan
motif bulat-bulat berwarna jingga dan biru, dan memakai celana jeans panjang
,berwarna biru tua, serta memakai sandal jepit berwarna kuning----------i. Ciri khusus: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------j. Kepala.------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala
bagian
berambut:
Tidak
ada
kelainan.
2. Pelipis/Dahi : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------3. Mata
:
Tidak
ada
kelainan.
4. Hidung

Tidak

ada

kelainan.

5. Telinga

Tidak

ada

kelainan.

6. Bibir

Tidak

ada

kelainan.

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Visum et Repertum No. VER/22/I/2015/Rumkit

Halaman 3 dari 6 halaman

______________________________________________________________________________
7. Pipi

Tidak

ada

kelainan.

k. Leher

Tidak

ada

kelainan.

l.

Bahu

Tidak

ada

kelainan.

m. Dada

Tidak

ada

kelainan.

n. Perut

Tidak

ada

kelainan.

o. Pinggang

Tidak

ada

kelainan.

p. Bokong

q.
r.
s.
1

t.

Tidak

dilakukan

pemeriksaan.

Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------Tulang-tulang :------------------------------------------------------------------------------------Tulang tengkorak
:Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------2 Tulang
belakang
-------------------------------------------------------------------:Tidak
dilakukan
pemeriksaan------------------------------3 Tulang
dada
-------------------------------------------------------------------:Tidak
dilakukan
pemeriksaan------------------------------4 Tulang
panggul
-------------------------------------------------------------------:Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
-------------------------------------------------------------------Anggota
gerak
atas:
Tidak
ada
kelainan.

u. Anggota gerak bawah : Tampak satu buah luka tertutup pada paha kanan sisi
luar dengan ukuran panjang satu koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma
enam sentimeter. Tepi atas luka berjarak tujuh koma enam sentimeter di atas
sendi lutut dan tepi bawah luka berjarak tujuh sentimeter dari sendi lutut. Luka
berwarna biru gelap, berbatas tidak tegas, tidak bengkak, dan tidak ada
perdarahan aktif-------------------------------------------------------------------------------------3.
Pemeriksaan
laboratorium
:
a. Pemeriksaan
urine
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan Golongan Darah :Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Pemeriksaan radiologi :Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------d. Odontogram (kasus gigi): Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------____________________________________________________________________________
Ke Halaman 3: Pemeriksaan Radiologi

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Visum et Repertum No. VER/22/I/2015/Rumkit

Halaman 4 dari 6 halaman

______________________________________________________________________________
4. Ringkasan

III.

: Telah dilakukan pemeriksaan satu barang bukti medis hidup

berjenis kelamin perempuan bernama EVA SELFIA berumur
sembilan belas tahun berdasarkan SPV: A.901/16/I/2015/
SEKTA PNK pada tanggal tujuh belas januari dua ribu lima
belas pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit waktu
Indonesia tengah. Dari hasil pemeriksaan, ditemukan satu buah
luka tertutup pada paha kanan sisi luar dengan ukuran panjang
satu koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma enam
sentimeter. Tepi atas luka berjarak tujuh koma enam sentimeter
di atas sendi lutut dan tepi bawah luka berjarak tujuh sentimeter
dari sendi lutut. Luka berwarna biru gelap, berbatas tidak tegas,
tidak bengkak, dan tidak ada perdarahan aktif-----------------------5.Diagnosis Kerja (ICD Coding)
: ------------------------------------------------------------ Penyebab damage yang langsung (A-1): Luka memar pada paha kanan sisi luar Penyebab antara (A-2): Kerusakan pembuluh darah di bawah kulit.------------------ Penyebab yang mendasari (A-3): Trauma tumpul.----------------------------------------- Keadaan
Morbid
lain
(B):
tidak
ada.------------------------------------------------------------6.
Pengobatan dan tindakan : Perawatan luka, kompres dengan air
dingin----------------7.
Prognosis dari penyakit/damage : Baik. Luka dapat sembuh
sempurna---------------8.
Kesimpulan:---------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan satu barang bukti medis hidup berjenis kelamin
perempuan bernama EVA SELFIA berumur sembilan belas tahun berdasarkan SPV:
A.901/16/I/2015/ SEKTA PNK pada tanggal tujuh belas januari dua ribu lima belas
pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit waktu Indonesia tengah. Dari hasil
pemeriksaan, ditemukan satu buah luka tertutup pada paha kanan sisi luar. Luka
tersebut sesuai dengan luka memar akibat trauma tumpul. Luka dapat sembuh
sempurna dan tidak mengakibatkan halangan dalam melakukan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.-------------------------------------------------------------------------------------Penutup
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------1) Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Bhayangkara hari
Sabtu pada tanggal tujuh belas bulan Januari dua ribu lima belas pukul dua puluh
dua lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.-----------------------------2) Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan: Florean Hartungi, S.Ked. NIM C11110 104--------------------3) Jabatan dan kompetensi dari (2)
: Dokter Departemen Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar----------4) Tanda tangan
:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Visum et Repertum No. VER/22/I/2015/Rumkit

Halaman 5 dari 6 halaman

______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
B. Lampiran
Pemeriksaan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ke Halaman 4: Lampiran pemeriksaan
1)
Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis
:
2)

Lampiran Pemeriksaan Toksikologi

3)
4)
5)

Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :

Lampiran Foto
: Lampiran Foto: Dilampirkan sebanyak tiga
buah foto berwarna, masing-masing terdiri dari satu buah foto seluruh tubuh, satu buah
foto regional paha kanan, satu buah foto close up.--------------------------Lampiran Video
:

6)

Lampiran lain-lain

:
(Akhir dari Surat Keterangan)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

KeHalaman 5: Lampiran

Visum et Repertum No. VER/22/I/2015/Rumkit

Halaman 6 dari 6 halaman

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________