Morning Report

Jumat Malam, 10 Mei 2013

DM Jaga : DM
Wendy
DM Sastra
DM Yuli

Dokter Jaga : dr. Rosita

dr. Rizky

 Identitas Pasien
Tn Tohir/ 68 th/ SPM
Subjective
KU : kencing darah
RPS : pasien mengeluh kencing darah sejak 2 hari yll. Darah yang
keluar berupa gumpalan keluar sejak awal berkemih. Pasien
merasa nyeri di atas kemaluan (perut bawah). Pasien mengeluh
mengeluarkan gumpalan darah sejak 4 bulan yll. Pasien telah
memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan ada batu dan kista
pada ginjal serta terdapat pembesaran prostat. Pasien juga
pernah kencing mengeluarkan batu. Pasien mengeluh seperti
mengejan saat kencing dan pancaran kencing lemah. Nyeri
pinggang (-)
RPD : batu ginjal, BPH, kista ginjal
RPO : RPK : -

Objective
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 180/100
N 88x/ menit
RR 20x/ menit
t : 36,3C
k/l : a/i/c/d : -/-/-/thorax c/p : S1/S2 tunggal, ves +/+, Rh -/-, wh-/Abdomen : flat, BU (+), tympani, soepel
extremitas : AH + +
Oe
- + +
- status lokalis
Ginjal : bimanual palpasi teraba pembesaran ginjal kanan
Buli-buli : nyeri tekan (+) massa (+)
Genitalia externa : dbn
RT : TSA (+) BCR (+) massa pd lumen rektum (-), mukosa licin,
prostat teraba

 Assesment
gross hematuria e.c. susp batu buli
Planning
pasang 3 way catheter
infus RL 20 tm
inj as traneksamat 1 ampul
inj vit K 1 ampul
inj antrain 1 ampul
diagnostik DL, LFT, RFT,BOF

Identitas Pasien
Ny Wuni/ 35 th/ JKM

PRIMARY SURVEY
Subjective
KU : nyeri pada tangan dan dada post KLL
MOI : pasien pengendara SPM terjatuh saat mengendarai SPM. Helm (+).
Muntah (-). Mual (-).
JK: - JD: Objective
A : Patent
B : RR 24x/ menit, ves +/+, Rh -/-, Wh -/C : N 80x/mnt, regular, kuat angkat, TD 100/80 mmHg
D : AVPU
E : head to toe examination
R. palpebra s : v. laserasi
R. maxilla s : hematoma
R. iliaca s : v. abrasi
R. metatrsal s : v. abrasi
R. shoulder s : hematoma
R. antebrachii d : L deformitas (+)
F nyeri (+)
M ROM terbatas

 Assesment : COR + CF scapula s + fr colles d + costae 3-7 sinistra posterior

Planning :
Infus RL
O2 nasal 2 lpm
SECONDARY SURVEY
Subjective
KU : nyeri pada tangan dan dada post KLL
RPS : pasien pengendara SPM terjatuh saat mengendarai SPM. Helm (+).
Muntah (-). Mual (-).
RPD :RPO : RPK : Objective
KU : cukup
Kes : 4-5-6
TTV : TD 100/80
N 80x/ menit
RR 24x/ menit
t : 36,1C

k/l : a/i/c/d : -/-/-/thorax c/p : S1/S2 tunggal, ves +/+, Rh -/-, wh-/Abdomen : flat, BU (+), tympani, soepel
extremitas : AH + +
Oe
- + +
- status lokalis :
R. palpebra s : v. laserasi
R. maxilla s : hematoma
R. iliaca s : v. abrasi
R. metatrsal s : v. abrasi
R. shoulder s : hematoma
R. antebrachii d : L deformitas (+)
F nyeri (+)
M ROM terbatas
Assesment
COR + CF scapula s + fr colles d + costae 3-7 sinistra posterior
Planning
infus PZ 20 tpm
inj cefotaxim 2x1gr
inj ketorolac 3x1a
inj ranitidin 3x1a
inj citicholin 2x250 mg
inj ATS 1500u
inj as traneksamat 3x1a
inj vit K 3x1a
drip tramadol 3x1a
pasang backslap, armslip
pro ORIF