SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Moch Fulan

Tempat Tgl Lahir/Umur

: Jakarta, 15-05-1952

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Gang Jengkol Rt 05 Rw 03 Desa Jengkol sayur

Kecamatan Jengkol pedes Kabupaten Purwacaraka

Selanjutnya disebut pihak Kesatu (I)

Nama

: Fulani

Tempat Tgl Lahir/Umur

: Bandung, 05-05-1972

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Gang Jengkol Rt 05 Rw 03 Desa Jengkol sayur

Kecamatan Jengkol pedes Kabupaten Purwacaraka

Selanjutnya disebut pihak Kedua (II)

Dengan ini meyatakan bahwa pada hari senin tanggal 28 Juni 2010 saya Pihak Kesatu (I)
telah menghibahkan sebidang tanah darat dan satu buah Bangunan Tempat Tinggal atas nama
Warman Nomor SPPT 30.10.001.015.013.0109.0. Tanah dan Bangunan Tempat Tinggal yang
saya hibahkan terletak di Blok Jengkol Rt. 05 Rw. 03 Desa Jengkol sayur Kecamatan Jengkol
pedes Kabupaten Purwacaraka Tanah seluas 269M2 Kelas A36.Luas Bangunan 88 M2 kepada
pihak Kedua (II).

ADAPUN BATAS-BATAR TANAH TERSEBUT SEBAGAI BERIKUT :

UTARA

: Tanah Kepunyaan Sdr Faulan Hadrian

SELATAN

: Saluran Air

BARAT

: Jalan Desa

TIMUR

: Saluran Air

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat badan
dan pikiran, serta disaksikan oleh yang sama-sama menandatangani di bawah ini.
Selanjutnya untuk penyelesaian Akta Hibah/Sertifikat kami serahkan kepada Pihak
Kedua (II).
Dibuat di
Pada tanggal

: Jengkol Sayur
: 20 Juli 2012

PIHAK KEDUA (II)

PIHAK KUSATU (I)

Fulani

Moch Fulan
SAKSI SAKSI :
AHLI WARIS

1.TAFULAN

2.WASHIM

3.NUR KARMAN

Mengetahui :
Kepala Desa Jengkol

Kolektor PBB Desa

H WARIGIN

SHOLEH TANA