Managed Care merupakan suatu sistem yang terintegrasi dalam

pembiayaan dan layanan yang tepat serta sesuai bagi peserta dengan
meng-gunakan satu atau lebih elemen-elemen berikut ini :
Pengaturan dengan unit layanan tertentu untuk memberikan jasa medik
yang komprehensif
Seleksi unit layanan harus memenuhi standar
Pelaksanaan program dalam rangka perbaikan mutu dan utilization review
Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang
Insentif berupa uang bagi para peserta untuk menggunakan unit layanan
yang ditetapkan dan mengikuti prosedur yang ditentukan oleh plan

Ciri dari managed care yang dapat dilakukan adalah:

Utilization review yang ketat
Monitoring dan analisis pola praktek dokter
Memakai dokter umum dan tenaga medik lain-nya untuk mengelola pasien
Menciptakan layanan kesehatan dengan kualitas yang tinggi dan efisien

Faktor utama dalam managed care yang harus dilakukan adalah :

Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa kesehatan
Menggunakan teknik kendali biaya
Membagi risiko keuangan antara provider dan asuransi
Mengatur dan mengelola utilisasi dari layanan kesehatan
Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama
(primer)
berdasarkan
jumlah
peserta
yang
terdaftar
tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien. Yang untuk selanjutnya dikelola untuk penanganan dan
pencegahan penyakit atau preventif.
Tarif INACBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Perhitungan tarif
ini diberlakukan di fasilitas kesehatan lanjutan dalam hal ini adalah rumah
sakit baik itu milik pemerintah atau milik swasta.
Perhitungannya lebih objektif berdasarkan pada biaya sebenarnya.
INACBGs merupakan sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan ciri
klinis yang sama dan sumber daya yang digunakan dalam pengobatan.
Pengelompokkan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada
penyelenggara jaminan kesehatan sebagai pola pembayaran yang bersifat
prospektif. Dan agar lebih mudah, paket INACBGs mencakup seluruh
komponen biaya rumah sakit.
Indonesian Hospital and Clinic Watch (INHOTCH) mendesak pemerintah
untuk segera memperbaiki mutu pelayanan dan fasilitas kesehatan
(faskes) di Indonesia. Pasalnya, hingga 100 hari program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) berjalan, mutu pelayanan dan faskes yang layak
belum menjadi prioritas pembenahan.
Berdasarkan data yang dimilikinya, dari sekitar 746 rumah sakit milik
pemerintah, terdapat 336 yang belum terakreditasi. Disamping itu, dari 10
ribu Puskesmas yang ada di Indonesia, masih terdapat Puskesmas yang
belum memiliki ambulans.

Hal ini, kata dia, diperparah dengan minimnya Puskesmas yang memiliki
fasilitas PONED (Pelayanan Obstetri Neotanal Emergensi Dasar). Padahal,
fasilitas PONED menjadi faktor penting untuk mengurangi risiko kematian
ibu saat persalinan dan mencegah infeksi pada bayi saat persalinan.
Kendali biaya dan mutu di rumah sakit (Yulita Hendrartini)
Mekanisme pengendalian Biaya:

Sistem pembayaran
Kontrak dan seleksi PPK
Gate Keeper
Utilization review
Trade off antara manajemen rumah sakit dan tenaga medis.
RSUD di DKI tidak ada yang mau kerjasama dengan permenkes 461/ 2011
(ASKES). JKS pakai tariff dengan pengendalian perda.
Pengendaliain biaya di rumah sakit:

Efisiensi
Sistem pembayaran
Standarisasi pelayanan
Pembinaan promosi dan penyuluhan kesehatan
Mengembangkan kesadaran akan biaya
Intervensi teknis analisis Biaya perhitungan unit cost
Hospital investment control cost effectiveness analysis dan cost benefit
analysis;
Penggunaan Sistem casemix

Pengendalian mutu biaya

Utilization review (feedback) ; stakeholder; masyarakat, pemerintah, PPK,

akademisi
Case management for large claim manajemen kasus
1 Drug formulary
2 Discharge planning
Clinical pathway
Incentive for ambulatory surgery
Authorization for expensive drug/ CG scan/ MRI
Special procedure for expensive treatment
Penalty for non urgent emergency room use.
Kesimpulan :

E
E

Dalam rangka kendali biaya dan mutu di RS perlu adanya

komunikasi antara staf medic dan non medic, khususnya keuangan untuk
memberikan feed back kinerja klinisi.
Perubahan paradigm pelaynana kea rah budaya efisiensi dengan
mutu pelayanan tetap baik, memerlukan upaya dan sosialisasi yang terus

menerus.
Perlu ditinjau ulang formularium obat di RS untuk mendorong
efisiensi.