NEKROSIS Bila rangsangan eksternal melebihi kapasitas sel beradaptasi, maka terjadi cedera sel ireversibel, dan akhirnya

sel mati. Kematian sel patologik disebut nekrosis. Nekrosis adalah perubahan ireversibel yang terjadi sebagai respons terhadap cedera sel yang tidak dapat diperbaiki. Penyebab Nekrosis diantaranya adalah: toksin kimiawi, kuman patogen, gangguan sirkulasi, gangguan inervasi saraf, dan tekanan mekanik atau termis. Ketika sel mengalami nekrosis yang diakibatkan oleh invasi dari virus atau bakteri, maka kemungkinan besar bakteri atau virus tersebut akan menginveksi sel - sel yang berada di sekitar sel nekrosis tersebut. Gambaran makroskopik : Jaringan yang mengalami nekrosis terlihat lebih pucat dan transparan jika dibandingkan jaringan normal. Gambaran Mikroskopis 1. Nukleus a. Piknosis (pyknosis) : Inti sel menyusut hingga mengkerut, menunjukkan penggumpalan, densitas kromatinnya meningkat, memiliki batas yang tidak teratur, dan berwarna gelap. b. Karioreksis (karyorrhexis) : Membran nukleus robek, inti sel hancur sehingga terjadi pemisahan kromatin dan membentuk fragmen-fragmen dan menyebabkan materi kromatin tersebar dalam sel. c. Kariolisis (karyolisis) Inti sel tercerna sehingga tidak dapat diwarnai lagi dan benar-benar hilang. Perubahan makroskopis pada sel yang mengalami neurotik terlihat perubahan morfologis selyang mati tergantung dari aktivitas enzim lisis pada jaringan yang nekrotik. Jika aktivitas enzim lisis terhambat maka jaringan nekrotik akan mempertahankan bentuknya dan jaringannya akan mempertahankan ciri arsitekturnya selama beberapa waktu. Jaringan nekrotik juga dapat mencair sedikit demi sedikit akibat kerja enzim dan proses ini disebut nekrosis liquefaktif. Nekrosis liquefaktif khususnya terjadi pada jaringan otak, jaringan otak yang nekrotik mencair meninggalkan rongga yang berisi cairan. Kematian sel menyebabkan kekacauan struktur yang parah dan akhirnya organa sitoplasmahilang karena dicerna oleh enzym litik intraseluler (autolysis). Sitoplasma Gambaran pada sitoplasma antara lain adalah : Berwarna asidofilik, struktur tidak jelas, tidak terlihat garis besar struktur histologi sel ,dan Tidak terlihat adanya pewarnaan.

2.

Macam-macam Nekrosis 1. Nekrosis koagulatif Biasanya disebabkan karena kekurangan suplai darah disuatu area. Perubahan sebagian jaringan atau organ menjadi massa eosinofilik yang kering dan berserat yang disebabkan oleh koagulasi unsurunsur protein. Kondisi ini biasanya terjadi setelah cedera hipoksia, seperti yang terjadi pada infark iskemik di jantung. Juga disebut nekrosis avaskuler atau nekrosis iskemik. Nekrosis Liquefaktif Nekrosis liquefaktif merupakan salah satu tipe nekrosis yang termasuk bakteri fokal ata uinfeksi jamur. Sebagai akibat autolisis atau heterolisis terutama khas pada infeksi fokal kuman, karena kuman memiliki rangsangan kuat pengumpulan sel darah putih. Salah satu contoh nekrosis liquefaktif ditunjukkan dengan kematian sel hipoksia pada sistem saraf pusat. Apapun patogenesisnya, liquefaktif pada hakikatnya mencerna bangkai kematian sel dan sering meninggalkan cacat jaringan yang diisi leukosit imidran dan menimbulkan abses. Jaringan yang mengalami likuefaksi menjadi lunak, mudah mencair, dan tersusun oleh sel-sel yang mengalami disintegrasi dan cairan. Materialnya berwarna kuning krem. Biasanya terdapat pada abses pada otak. Proses nekrosis: Pencernaan enzym katalitik dari lisosom yang mati (autolisis) atau dari lisosom leukosit imigran (heterolisis) menyebabkan terbentuknya nekrosis liquefaktif dilanjutkan dengan terjadinya denaturasi protein yang menyebabkan nekrosis koagulatif. Perubahan morfologis dari nekrosis liquefaktif sampai nekrosis koagulatif memerlukan waktu.

2.

Tanda yang membedakan Nekrosis Koagulatif dan Liquefaksi 1. 2. 3. 4. Nekrosis Koagulatif sel nekrotik bentuknya tetap, akibat sel litik dihambat kondisi lokal pada jantung, ginjal, limpa Nekrosis Liquefaksi sel nekrosik mengalami pencairan akibat kerja enzim pada otak dan medulla spinalis Nekrosis Kaseosa sel nekrotik hancur, tetapi pecahanya tetap berada disekitarnya pada paru Gangren nekrosis koagulatif akibat kekurangan aliran darah dan disertai tumbuhnya bakteri safrofit yang berlebihan (gangren kering pada tungkai, gangren basah pada usus)

Gambaran Mikroskopis & Makroskopis 1. Nekrosis Koagulatif Gambaran makroskopik : Terlihat berwarna putih, keabu-abuan atau kekuning-kuningan dan sedikit berlemak, dan padat. Gambaran mikroskopik : Struktur sel dan jaringan masih jelas, inti sel mengalami piknotik, sitoplasma lebih acidophilic. Nekrosis Liquefaksi Gambaran makroskopik : Adanya benjolan berisi cairan dikelilingi kapsula tipis dan ireguler. Gambaran mikroskopik : Tampak ruang kosong dengan sisa kapsula yang ireguler, terlihat fibrin dan neutrophil disekitarnya.

2.

Etiologi Nekrosis 1. Iskhemi terjadi karena perbekalan (supply) oksigen dan makanan untuk suatu alat tubuh terputus. Iskhemi terjadi pada infak, yaitu kematian jaringan akibat penyumbatan pembuluh darah. Penyumbatan dapat terjadi akibat pembentukan trombus. Penyumbatan mengakibatkan anoxia. Nekrosis terutama terjadi apabila daerah yang terkena tidak mendapat pertolongan sirkulasi kolateral. Nekrosis lebih mudah terjadi pada jaringan-jaringan yang bersifat rentan terhadap anoxia. Jaringan yang sangat rentan terhadap anoxia ialah otak. Agen Biologik Toksin bakteri dapat mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah dan trombosis. Toksin ini biasanya berasal dari bakteri-bakteri yang virulen, baik endo maupun eksotoksin. Bila toksin kurang keras, biasanya hanya mengakibatkan radang. Virus dan parasit dapat mengeluarkan berbagai enzim dan toksin, yang secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi jaringan, sehingga timbul nekrosis. Agen Kimia Dapat eksogen maupun endogen. Meskipun zat kimia merupakan juga merupakan juga zat yang biasa terdapat pada tubuh, seperti natrium dan glukose, tapi kalau konsentrasinya tinggi dapat menimbulkan nekrosis akibat gangguan keseimbangan kosmotik sel. Beberapa zat tertentu dalam konsentrasi yang rendah sudah dapat merupakan racun dan mematikan sel, sedang yang lain baru menimbulkan kerusakan jaringan bila konsentrasinya Agen Fisik Trauma, suhu yang sangat ekstrem, baik panas maupun dingin, tenaga listrik, cahaya matahari, tenaga radiasi. Kerusakan sel dapat terjadi karena timbul kerusakan potoplasma akibat ionisasi atau tenaga fisik, sehingga timbul kekacauan tata kimia potoplasma dan inti. Kerentanan (Hipersensitivity) Kerentanan jaringan dapat timbul spontan atau secara didapat (acquired) dan menimbulkan reaksi imunologik. Pada seseorang bersensitif terhadap obat-obatan sulfa dapat timbul nekrosis pada epitel tubulus ginjal apabila ia makan obat-obatan sulfa. Juga dapat timbul nekrosis pada pembuluhpembuluh darah. Dalam imunologi dikenal reaksi Schwartzman dan reaksi Arthus.

2.

3.

4.

5.

Mekanisme Inflamasi dan Nyeri pada Pulpa Derajat inflamasi pulpa sangat berhubungan intensitas dan keparahan jaringan pulpa yang rusak. Iritasi ringan seperti pada karies dan preparasi kavitas yang dangkal mengakibatkan inflamasi yang sedikit atau tidak sama sekali pada pulpa sehingga tidak mengakibatkan perubahan yang signifikan. Sebaliknya, iritan seperti pada karies yang dalam dan prosedur operatif yang luas biasanya mengakibatkan perubahan inflamasi yang lebih parah. Iritasi sedang sampai parah akan mengakibatkan inflamasi lokal dan lepasnya sel-sel inflamasi dalam konsentrasi tinggi. Iritasi ini mengakibatkan pengaktifan bermacam-macam sistem biologis seperti reaksi inflamasi nonspesifik seperti histamin, bradikinin, metabolit asam arakhidonat, leukosit PMN, inhibitor protease, dan neuropeptid. Selain itu, respon imun juga dapat menginisiasi dan memperparah penyakit pulpa. Pada jaringan pulpa normal dan tidak terinflamasi mengandung sel imunokompeten seperti limfosit T, limfosit B, makrofag, dan sel dendritik. Konsentrasi sel-sel tersebut meningkat ketika pulpa terinflamasi sebagai bentuk mekanisme pertahanan untuk melindungi jaringan pulpa dari invasi mikroorganisme dimana leukosit polimorfonuklear merupakan sel yang dominan pada inflamasi pulpa. Sel-sel inflamasi dalam jumlah besar ini akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskular, statis vaskular, dan migrasi leukosit ke tempat iritasi tersebut. Akibatnya, terjadi pergerakan cairan dari pembuluh ke jaringan sekitarnya. Jika pergerakan cairan oleh venul dan limfatik tidak dapat mengimbangi filtrasi cairan dari kapiler, eksudat pun terbentuk. Peningkatan tekanan jaringan dari eksudat ini akan menimbulkan tekanan pasif dan kolapsnya venul secara total di area iritasi pulpa oleh karena jaringan pulpa dikelilingi oleh memiliki dinding yang kaku. Selain itu, pelepasan sel-sel inflamasi menyebabkan nyeri langsung dan tidak langsung dengan meningkatnya vasodilatasi arteriol dan permeabilitas venul sehingga akan terjadi edema dan peningkatan tekanan jaringan. Tekanan ini bereaksi langsung pada sistem saraf sensorik. Meningkatnya tekanan jaringan dan tidak adanya sirkulasi kolateral ini yang dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa.

Tahapan Pulpektomi dan Pulpotomi Pulpektomi Vital Langkah-langkah perawatan pulpektomi vital satu kali kunjungan : a. Pembuatan foto Rontgen. Untuk mengetahui panjang dan jumlah saluran akar serta keadaan jaringan sekitar gigi yang akan dirawat. Pemberian anestesi lokal untuk menghilangkan rasa sakit pada saat perawatan. Daerah operasi diisolasi dengan rubber dam untuk menghindari kontaminasi bakteri dan saliva. Jaringan karies dibuang dengan bor fisur steril. Atap kamar pulpa dibuang dengan menggunakan bor bundar steril kemudian diperluas dengan bor fisur steril. Jaringan pulpa di kamar pulpa dibuang dengan menggunakan ekskavatar atau bor bundar kecepatan rendah. Perdarahan yang terjadi setelah pembuangan jaringan pulpa dikendalikan dengan menekankan cotton pellet steril yang telah dibasahi larutan saline atau akuades selama 3 sampai dengan 5 menit. Kamar pulpa dibersihkan dari sisa-sisa jaringan pulpa yang telah terlepas kemudian diirigasi dan dikeringkan dengan cotton pellet steril. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan dengan menggunakan jarum ekstirpasi dan headstrom file. Saluran akar diirigasi dengan akuades steril untuk menghilangkan kotoran dan darah kemudian dikeringkan dengan menggunakan paper point steril yang telah dibasahi dengan formokresol kemudian diaplikasikan ke dalam saluran akar selama 5 menit. Saluran akar diisi dengan pasta mulai dari apeks hingga batas koronal dengan menggunakan jarum lentulo. Lakukan lagi foto rontgen untuk melihat ketepatan pengisian. Kamar pulpa ditutup dengan semen, misalnya dengan semen seng oksida eugenol atau seng fosfat. Selanjutnya gigi di restorasi dengan restorasi permanen.

b. c. d. e. f.

g.

h. i. j. k.

Pulpektomi Non Vital

Perawatan endodontik untuk gigi sulung dengan pulpa non vital adalah pulpektomi mortal (pulpektomi devital). Pulpektomi mortal adalah pengambilan semua jaringan pulpa nekrotik dari kamar pulpa dan saluran akar gigi yang non vital, kemudian mengisinya dengan bahan pengisi. Walaupun anatomi akar gigi sulung pada beberapa kasus menyulitkan untuk dilakukan prosedur pulpektomi, namun perawatan ini merupakan salah satu cara yang baik untuk mempertahankan gigi sulung dalam lengkung rahang. Langkah-langkah perawatan pulpektomi non vital : Kunjungan pertama : a. Lakukan foto rontgen. b. Isolasi gigi dengan rubber dam. c. Buang semua jaringan karies dengan ekskavator, selesaikan preparasi dan desinfeksi kavitas. d. Buka atap kamar pulpa selebar mungkin. e. Jaringan pulpa dibuang dengan ekskavator sampai muara saluran akar terlihat. f. Irigasi kamar pulpa dengan air hangat untuk melarutkan dan membersihkan debris. g. Letakkan cotton pellet yang dibasahi trikresol formalin pada kamar pulpa. h. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. i. Instruksikan pasien untuk kembali 2 hari kemudian. Kunjungan kedua :

a. Isolasi gigi dengan rubber dam. b. Buang tambalan sementara. c. Jaringan pulpa dari saluran akar di ekstirpasi, lakukan reaming, filling, dan irigasi. Berikan Beechwood creosote. d. Celupkan cotton pellet dalam beechwood creosote, buang kelebihannya, lalu letakkan dalam kamar pulpa. e. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. f. Instruksikan pasien untuk kembali 3 sampai dengan 4 hari kemudian.
Kunjungan ketiga : a. b. c. d. e. Isolasi gigi dengan rubber dam. Buang tambalan sementara Keringkan kamar pulpa, dengan cotton pellet yang berfungsi sebagai stopper masukkan pasta sambil ditekan dari saluran akar sampai apeks. Letakkan semen zinc fosfat. Restorasi gigi dengan tambalan permanen.

Pulpotomi Vital Langkah-langkah perawatan pulpotomi vital formokresol satu kali kunjungan untuk gigi sulung : 1. 2. Siapkan instrumen dan bahan. Pemberian anestesi lokal untuk mengurangi rasa sakit saat perawatan Isolasi gigi. Pasang rubber dam, jika rubber dam tidak bisa digunakan isolasi dengan kapas dan saliva ejector dan jaga keberadaannya selama perawatan. Preparasi kavitas. Perluas bagian oklusal dari kavitas sepanjang seluruh permukaan oklusal untuk memberikan jalan masuk yang mudah ke kamar pulpa. Ekskavasi karies yang dalam. Buang atap pulpa. Dengan menggunakan bor fisur steril dengan handpiece berkecepatan rendah. Masukkan ke dalam bagian yang terbuka dan gerakan ke mesial dan distal seperlunya untuk membuang atap kamar pulpa.

3.

4. 5.

6.

Buang pulpa bagian korona. Hilangkan pulpa bagian korona dengan ekskavator besar atau dengan bor bundar kecepatan rendah. 7. Cuci dan keringkan kamar pulpa. Semprot kamar pulpa dengan air atau saline steril, syringe disposible dan jarum steril. Penyemprotan akan mencuci debris dan sisa-sisa pulpa dari kamar pulpa. Keringkan dan kontrol perdarahan dengan kapas steril. 8. Aplikasikan formokresol. Celupkan kapas kecil dalam larutan formokresol, buang kelebihannya dengan menyerapkan pada kapas dan tempatkan dalam kamar pulpa, menutupi pulpa bagian akar selama 4 sampai dengan 5 menit. 9. Berikan bahan antiseptik. Siapkan pasta antiseptik dengan mencampur eugenol dan formokresol dalam bagian yang sama dengan zinc oxide. Keluarkan kapas yang mengandung formokresol dan berikan pasta secukupnya untuk menutupi pulpa di bagian akar. Serap pasta dengan kapas basah secara perlahan dalam tempatnya. Dressing antiseptik digunakan bila ada sisa-sisa infeksi. 10. Restorasi gigi. Tempatkan semen dasar yang cepat mengeras sebelum menambal dengan amalgam atau penuhi dengan semen sebelum preparasi gigi untuk mahkota stainless steel.

Gambar B. Langkah-langkah Perawatan Pulpotomi Vital Formokresol Satu Kali Kunjungan.1. Ekskavasi karies, 2. Buang atap kamar pulpa, 3. Buang pulpa di kamar pulpa dengan ekskavator, 4. Pemotongan pulpa di orifis dengan bor bundar kecepatan rendah, 5. Pemberian formokresol selama 5 menit, 6. Pengisian kamar pulpa dengan campuran zinc oxide dengan formokresol dan eugenol, 7. Gigi yang telah di restorasi6.

Pulpotomi Non Vital Prinsip dasar perawatan endodontik gigi sulung dengan pulpa non vital adalah untuk mencegah sepsis dengan cara membuang jaringan pulpa non vital, menghilangkan proses infeksi dari pulpa dan jaringan periapikal, memfiksasi bakteri yang tersisa di saluran akar. Perawatan endodontik untuk gigi sulung dengan pulpa non vital yaitu perawatan pulpotomi mortal (pulpotomi devital). Pulpotomi mortal adalah teknik perawatan endodontik dengan cara mengamputasi pulpa nekrotik di kamar pulpa kemudian dilakukan sterilisasi dan penutupan saluran akar. Langkah-langkah perawatan pulpotomi devital : Kunjungan pertama: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Siapkan instrumen dan bahan. Isolasi gigi dengan rubber dam. Preparasi kavitas. Ekskavasi karies yang dalam. Buang atap kamar pulpa dengan bor fisur steril dengan handpiece kecepatan rendah. Buang pulpa di bagian korona dengan ekskavator besar atau dengan bor bundar. Cuci dan keringkan pulpa dengan air atau saline steril, syringe disposible dan jarum steril.

8. Letakkan arsen atau euparal pada bagian terdalam dari kavitas. 9. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. 10. Bila memakai arsen instruksikan pasien untuk kembali 1 sampai dengan 3 hari, sedangkan jika memakai euparal instruksikan pasien untuk kembali setelah 1 minggu Kunjungan kedua : 1. 2. Isolasi gigi dengan rubber dam. Buang tambalan sementara. Lihat apakah pulpa masih vital atau sudah non vital. Bila masih vital lakukan lagi perawatan seperti pada kunjungan pertama, bila pulpa sudah non vital lakukan perawatan selanjutnya. Berikan bahan antiseptik. Tekan pasta antiseptik dengan kuat ke dalam saluran akar dengan cotton pellet. Aplikasi semen zinc oxide eugenol. Restorasi gigi dengan tambalan permanen.

3. 4. 5.

Tindakan yang dilakukan dokter saat pasien kontrol perawatan endodontik Periode yang dianjurkan berkisar 6 bulan sampai 4 tahun. Untuk mengetahui hasil perawatan apakah berhasil atau tidak, kurun waktu satu tahun bukan keberhasilan yang langgeng karena kegagalan mungkin terjadi setiap saat. Penentuan berhasil atau tidaknya suatu perawatan diambil dari pemeriksaan klinis dan radigrafis dan histologis (mikroskopis). Hanya temuan klinis dan radiografis yang dapat dievaluasi dengan mudah oleh dokter gigi, pemeriksaan histologis pada umumnya digunakan sebagai alat penelitian. Hasil yang baik menunjukkan pemeriksaan klinis dan radiografis setelah perawatan tidak menampakkan kelainan periodontal maupun periapikal, dan restorasi tetap baik secara fungsional maupun estetis. Tanda-tanda Kegagalan secara Klinis Kegagalan perawatan saluran akar yang dilihat secara klinis yang lazim dinilai adalah tanda gejala klinis, yaitu : 1. Rasa nyeri baik secara spontan maupun bila kena rangsang. 2. Perkusi dan tekanan terasa peka. 3. Palpasi mukosa sekitar gigi terasa peka. 4. Pembengkakan pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan. 5. Adanya fistula pada daerah apikal. Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar secara radiografis adalah adanya : 1. Perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa (internal resorption). 2. Pelebaran jaringan periodontium. 3. Perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal. Tanda-tanda kegagalan secara histologis adalah : 1. Adanya sel-sel radang akut dan kronik di dalam jaringan pulpa dan periapikal. 2. Ada mikro abses. 3. Jaringan pulpa mengalami degeneratif sampai nekrotik. Perawatan yang dilakukan Restorasi ini dilakukan pada gigi yang telah mengalami perawatan endodontik baik pada gigi anterior maupun posterior. Beberapa hal yang menjadi pertimbangan mengapa gigi yang telah dirawatendodontik memerlukan suatu pasak, antara lain ; 1. 2. 3. Gigi yang telah dirawat endodontik menjadi non vital dan sehat, tetapi jaringan non vital yangtersisa memiliki kelembaban yang lebih rendah daripada gigi vital, sehingga gigi menjadi rapuh. Pada gigi yang telah mengalami perawatan endodontik kontinuitas jaringan telah terputus akibatdari pembuangan jaringan sehingga mahkota menjadi rapuh apabila hanya dilakukan denganpembuatan mahkota jaket saja. Suplai nutrisi pada gigi post endodontik otomatis terputus sehingga gigi menjadi rapuh.

Gigi mengalami kehilangan banyak mahkota akibat dari karies.Pada perawatan endodontik, seluruh jaringan yang ada pada ruang pulpa dan saluran akar dibuang. Dan diganti dengan bahan / obat pengisi saluran akar. Bahan pengisi ini tidak cukup kuat untukmenahan tekanan yang datang dari gigi lawan pada proses pengunyahan. Untuk itu diperlukan kekuatandalam ruang pulpa dan saluran akar yang sama dengan kekuatan yang datang dari luar sehingga tidakterjadi fraktur karena gigi dapat menahan tekanan. Sebuah penelitian menunjukkan terdapat perbedaankekuatan resistensi pada gigi yang telah dirawat endodontik dan dibuatkan pasak dengan gigi yang telah dirawat endodontik tetapi tidak dibuatkan pasak dimana gigi yang dibuatkan pasak inti lebih bisa bertahanterhadap fraktur dibandingkan gigi yang tidak dibuatkan pasak inti. Sebagai pengganti jaringan yang hilang tadi maka dibuatlah suatu inti (core) yang terbuat darilogam atau bahan lain. Inti atau core ini satu kesatuan dengan suatu pasak atau dowel yang masuk kedalam saluran akar gigi yang telah dipreparasi, oleh karena itu restorasi ini sering juga dinamakan sebagai restorasi interradikuler. Suatu kasus gigi dengan struktur koronal masih dalam keadaan utuh, dapat langsung dilakukan penambalan secara sederhana. Sedangkan bila kehilangan struktur koronalnya cukup banyak, maka kehilangan tersebut dapat digantikan dengan pasak dan inti. Misalnya pada gigi anterior dengan bagian koronal masih utuh, hanya sedikit berlubang, maka cukup dilakukan penambalan, dan untuk gigi molar dapat direstorasi dengan amalgam / komposit, atau kombinasi dari mahkota pasak terpisah yang disementing pada amalgam atau resin komposit.

Gambar 1 .Jenis pasak dan inti, pada gigi anterior dan posterior( 8,9 ) A. Gigi anterior dengan mahkota klinis utuh. B. Gigi kehilangan sebagian besar mahkota. ( indikasi menggunakan pasak dan inti cor ). C. Gigi Molar Rahang Bawah, dengan dasar fondasi amalgam yang didukung pasak buatan, dan disemen pada saluran akar bagian distal. D. Gigi Molar Rahang Atas, pasak buatan disemen pada saluran akar palatal.